Особенности течения холецистита у отдельных групп пациентов
Особенности течения ЖКБ при беременности
При беременности риск развития желчной колики и острого холецистита повышается, что объясняют развитием стаза желчи в ЖП и повышением литогенности желчи. Билиарный сладж и камни в ЖП впервые появляются при беременности в 5% случаев. Примерно у каждой четвертой беременной с билиарным сладжем или желчными камнями появляются приступы желчной колики и/или острого холецистита [82]. Умеренное повышение физической активности не оказывало положительного влияния на риск камнеобразования [83]. Нередко показания к холецистэтомии возникают уже в течение ближайшего года после родоразрешения. При наличии бессимптомного холецистолитиаза рекомендуется проведение холецистэктомии до наступления планируемой беременности, так как риск развития осложненного течения значительно возрастает, а последствия могут быть фатальными для плода. При необоснованном отказе от оперативного лечения очень высока частота развития колики (92%, 64% и 44% в первом, втором и третьем триместрах, соответственно), развития острого панкреатита и холангита. При бессимптомном течении ЖКБ во время беременности специальных лечебных мер не требуется; назначение препаратов УДХК для профилактики образования или растворения желчных камней во время беременности противопоказано.
при наличии срочных показаний независимо от триместра беременности должна проводиться холецистэктомия. В срок до 20 недель оптимальной является видеолапароскопическая холецистэктомия; на более позднем сроке холецистэктомия должна проводиться из мини-доступа либо открытым способом с целью предупреждения жизнеугрожающих осложнений [38, 83-90].
Комментарии: холецистэктомия по срочным показаниям не противопоказана при беременности и занимает второе место по частоте среди неакушерских хирургических вмешательств у беременных. Холецистэктомия по срочным показаниям у беременных не сопровождается повышением частоты преждевременных родов и негативным влиянием на здоровье плода.
Наиболее безопасно проводить видеолапароскопическую холецистэктомию до 20 недели беременности [91, 92].
При наличии клинически манифестного холедохолитиаза проводится эндоскопическая сфинктеротомия с удалением конкрементов в условиях ЭРХПГ [92].
Комментарии: беременность – независимый фактор риска развития острого панкреатита. ЭРХПГ и эндоскопическая литоэкстракция должны проводиться опытными специалистами для минимизации лучевой нагрузки, риска развития панкреатита, электрической травмы матки и других осложнений. Необходимы специальные меры для снижения дозы рентгеновского облучения.
При наличии у беременных холедохолитиаза с развитием механической желтухи на поздних сроках беременности как альтернативу ЭПСТ возможно использовать чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков для ликвидации желтухи, а также баллонную дилятацию сфинктера Одди для удаления камней из протоков.
Во избежание высокой лучевой нагрузки при проведении ЭРХПГ возможно наложение чрескожной микрохолецистостомы под УЗ-наведением для разрешения желтухи.
Особенности течения холецистита у лиц старше 65 лет и у страдающих сахарным диабетом
В пожилом возрасте и при сахарном диабете распространенность ЖКБ существенно возрастает; тяжелая форма острого холецистита и гангрена ЖП развиваются чаще. Диагностика становится более сложной в силу возрастных изменений восприятия боли и изменения воспалительной реакции [19, 38, 93]. Боль может не иметь характерных особенностей или полностью отсутствует у каждого 8-го пациента, рвота и повышение температуры (как правило, не более 38° С) наблюдается менее чем в половине случаев. Симптом Мерфи выявляется менее, чем у половины пациентов; ниже частота выявления защитного напряжения брюшных мышц, симптомов раздражения брюшины. Лейкоцитоз наблюдается примерно в половине случаев, хотя может достигать более высоких значений, чем у более молодых пациентов, также как и уровень С-реактивного белка, что может объясняться более частым развитием тяжелых форм заболевания [94-96]. Принципы диагностики те же, что и в общей популяции. На первом этапе дополнительного обследования – при трансабдоминальном УЗИ органов брюшной полости классические признаки острого холецистита выявляются лишь в половине случаев. Диагностическая точность КТ и МРТ у пожилых недостаточно изучены.
Предпочтительным методом лечения является холецистэктомия; пожилой возраст сам по себе не является противопоказанием к операции.
Показано, что выполнение холецистэктомии достаточно безопасно даже в 75-80 лет, хотя частота конверсии в открытую холецистэктомию, частота осложнений и длительность пребывания пациентов в стационаре несколько выше [96, 97]. При сопутствующем холедохолитиазе проведение ЭПСТ более эффективно, чем консервативная терапия [98].
Проведение холецистэктомии в настоящую госпитализацию более благоприятно влияет на отдаленный прогноз, чем консервативное лечение – даже при поправке на наличие сопутствующих заболеваний [98, 99]. Холецистэктомия может выполняться и при развитии других осложнений ЖКБ (острого панкреатита, механической желтухи), как только будет достигнута стабилизация общего состояния [99, 100].
Антибиотикотерапия острого калькулезного холецистита в возрасте ≥ 65 лет основывается на следующих принципах:
- при внебольничных случаях острого холецистита применяются те же препараты, что и в общей популяции;
- при тяжелом внутрибольничном остром холецистите и стабильном состоянии пациента целесообразно применять комбинацию карбапенемов с тейкопланином [19].
Особенности течения холецистита при циррозе печени.
При циррозе печени классов А и В по Child-Pugh предпочтительно проведение видеолапароскопической холецистэктомии, которая несет меньший риск осложнений, чем открытая холецистэктомия [101]. При циррозе печени класса С по Child-Pugh частота осложнений холецистэктомии (как видеолапароскопической, так и открытой) выше; выше частота конверсии в открытую холецистэктомию [102, 103]. При тяжелом поражении печени и тяжелом холецистите возможно проведение эндоскопического холецистодуоденального стентирования [104].