Осуществление медицинской реабилитации пациентов с СКК и КН должно осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи: госпитальный этап - дневной стационар – амбулаторное наблюдение. Реабилитационные мероприятия должны включать оценку реабилитационного потенциала пациента с последующим составлением программы начального этапа и конечной цели каждого этапа реабилитации. Проведение последующих этапов реабилитации, если не достигнута цель предыдущего этапа, является нецелесообразным.
Пациенты с СКК и КН представляют собой неоднородную группу, что требует и дифференцированного подхода к их реабилитации
- группа – пациенты с резидуальным (остаточным) отрезком тонкой кишки, составляющим 30-40 % (< 200 см) от её средней длины (500 см). У этих больных может иметь место транзиторная (1 тип) кишечная недостаточность, требующая диетических ограничений и некоторой фармакологической поддержки для сохранения энтеральной автономии. Внутривенная поддержка, как правило, не требуется.
- группа (включает 2 категории больных, которые будут иметь временную или пожизненную внутривенную зависимость):
- пациенты с резидуальным (остаточным) отрезком тонкой кишки, составляющим 10- 20% (50-100 см). В такой ситуации практически всегда наблюдается длительная выраженная кишечная недостаточность (2 тип), требующая многомесячной (до года, иногда более) внутривенной поддержки (гидратация + парентеральное питание). У 50% может наступить адаптационная энтеральная автономия в сроки от 1 до 2 лет пострезекционного периода;
- пациенты с резидуальным (остаточным) отрезком тонкой кишки, составляющим около 10% (сверхкороткая кишка менее 50 см). Развивается 3 тип кишечной недостаточности, требующей пожизненной внутривенной поддержки (гидратация + парентеральное питание).
Категории пациентов, имеющие низкий реабилитационный потенциал, что в подавляющем большинстве случаев потребует внутривенной поддержки :
- наличие еюностомы с длиной резидуальной части кишки менее 100 см;
- наличие тонко-толстокишечного анастомоза с правосторонней гемиколэктомией и резидуальным отрезком тонкой кишки менее 60 см;
- наличие тонко-тонкокишечного анастомоза с резидуальным отрезком тонкой кишки менее 35 см даже при сохраненной толстой кишке и баугиниевой заслонке.
В случае не достижения цели реабилитации на каком-либо этапе должны быть проанализированы причины ее неудачи:
- изначально неверно оцененный клинический и функциональный статус пациента;
- неверно оцененный реабилитационный потенциал в начале этапа;
- неадекватно разработанная программа;
- низкая комплаентность при реализации этапа реабилитационной программы.
Основополагающими факторами реабилитации пациентов с СКК и КН являются:
- индивидуальная оценка текущего клинического состояния, степени выраженности
- «выпадения» анатомического объема и функции, а также предполагаемые сроки достижения цели каждого этапа реабилитации.
Рекомендация 37. Пациентам с кишечной недостаточностью для оптимальной выработки индивидуальных программ реабилитации на всех этапах лечения целесообразно как можно более рано сформулировать степень выраженности структурных и функциональных нарушений.
Комментарии. Детальная клиническая оценка пациента на начальном этапе лечения должна включать данные об объёме предшествующей операции, состоянии и размерах резидуального отрезка тонкой кишки, нутритивного статуса на момент проведения оперативного вмешательства, а также основные показатели, характеризующие деятельность ЖКТ и других органов и систем организма (ВЭГ, КЩС, гемодинамика, параметры дыхания). Реабилитация пациентов с СКК и КН начинается на фоне базисного лечения и дополняется мониторингом и коррекцией качества жизни больного с формированием программы физических нагрузок, направленных на стабилизацию массы тела. Основная цель физических нагрузок – сохранение мышечной массы. Занятия проводятся по общепринятым методам с использованием определения интервалов максимальной и минимальной допустимой частоты сердечных сокращений в процессе проведения нагрузок (физических упражнений) для конкретного пациента [161]. При оценке влияния длительного ПП на качество жизни в большинстве исследований применяются два популярных метода — анкетирование с короткой формой 36-профиля (SF-36) и индекс Euro QoL [130]. Эти инструменты хорошо приспособлены для пациентов с хроническими заболеваниями, являются универсальными методами оценки качества жизни, но не специфичны для больных, длительно получающих ПП. Во всех исследованиях качества жизни пациент или близкий член семьи отвечает на вопросник, и, поскольку восприятие состояния здоровья и страданий являются субъективными жизненными ценностями, оценка пациента и его семьи, особенно во времени, даёт самую ценную информацию. Качество жизни пациента на любом из этапов лечения и реабилитации является неотъемлемым инструментом оценки их адекватности [162].
Рекомендация 38. Все пациенты с СКК и КН, у которых в процессе госпитального этапа их лечения возникла потребность в назначении внутривенной инфузионной терапии, необходимой для поддержки ВЭГ и КЩС, а также подключения дополнительного ПП, должны по возможности проходить санаторный этап реабилитации, основными задачами которого являются персонализированная оптимизация (подбор) лечебного рациона питания пациента для достижения возможной относительной энтеральной автономии и восстановление его физической активности.
Комментарии. В ближайшем пострезекционном периоде после обширной резекции тонкой киши для большинства пациентов необходим персонифицированный подбор питьевого режима и оптимального лечебного рациона питания, что позволяет уменьшить явления кишечной диспепсии, а также зависимость от внутривенной инфузионной терапии и ПП. По окончании санаторного этапа определяется дальнейшая маршрутизация этих пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе их дальнейшей реабилитации.