3.1 Консервативное лечение
Выделяют следующие этапы лечения СКК с КН:
- Ближайший пострезекционный период (до 10 дней);
- Ранний пострезекционный период (от 10 дней до 3 мес.);
- Поздний пострезекционный период (от 3 мес. до 2 лет) [22,23].
Лечение пациентов с СКК и КН является сложным процессом, требующим индивидуального и комплексного поэтапного подхода. Наиболее важными аспектами лечебной стратегии являются персонализированное определение потребности в жидкости, макро и микронутриентах, минимизация осложнений, связанных с кишечной недостаточностью и проведением парентерального питания.
Рекомендация 3. В ближайший послеоперационный период необходима коррекция водно-электролитного гомеостаза с учетом фактических потерь жидкости и электролитов, а также кислотно-щелочного состояния организма как обязательного условия эффективного проведения последующей нутриционной поддержки. У пациентов с еюно- или илеостомой необходим обязательный контроль содержания в крови электролитов и дополнительное введение 100-120 ммоль натрия [53].
Комментарии. Предварительная коррекция и оптимальная поддержка водно- электролитного и кислотно-щелочного баланса является обязательным условием эффективной реализации последующей нутритивно-метаболической терапии. Оптимальная внутриклеточная гидратация - необходимое условие успешного обеспечения внутриклеточного метаболизма. Потребности пациентов в воде определяют на основе анализа водного баланса организма с учетом, по возможности, точной оценки почечных и внепочечных потерь жидкости. С этой целью суммируются объем суточного диуреза (должное значение 1 мл/кг/ч), потери жидкости со рвотными массами, стулом и аспирируемым желудочно-кишечным содержимым, отделяемое по дренажам, потери путем перспирации через кожу и легкие, составляющие 10-15 мл/кг/сут. Необходимо также учитывать потери жидкости, имеющие место при повышении температуры тела - на каждый 10С подъёма температуры тела свыше 37 °С в течение 24-часового периода гипертермии следует добавить 2–2,5 мл/кг в день. Базовые потребности восполнения текущих потерь жидкости у пациентов в возрасте 18-60 лет составляют 35 мл/кг, а у лиц старше 60 лет – 30 мл/кг в день [34]. У пациентов с СКК, особенно в случаях наложения еюно- или илеостомы могут наблюдаться явления внеклеточной дегидрадации, обусловленные повышенными потерями натрия и воды с кишечным содержимым, что проявляется гиповолемией (бледность, сухость и пониженный тургор кожи, сухость языка, тахикардия, тошнота и рвота, артериальная гипотензия, падение темпа диуреза, апатия, высокий показатель гематокрита, низкая плотность мочи, нормальная концентрация натрия в сыворотке крови при малом его содержании в моче). Потребление пациентами с СКК обычной воды может повысить потери кишечного содержимого и натрия. Клиническим симптомом развития гипонатриемии является повышенная органолептическая потребность в соли, что требует дополнительного его назначения в составе потребляемых блюд или энтеральных питательных смесей, в которых содержание натрия, как правило, не превышает 35 ммоль/л. Для увеличения содержания натрия до 100 ммоль/л, что выше минимального критического уровня (90 ммоль), при котором происходит всасывание натрия, требуется добавление к смеси не менее 6 г соли. У пациентов с высокой еюностомой имеется наиболее высокая потребность в натрии, достигающая иногда 200 ммоль/день. В этой связи с регидрационной целью подобным больным следует рекомендовать пероральное потребление химусподобных глюкозо- солевых растворов, что особенно актуально для больных с еюно – или илеостомой. Оптимальным является прием регидратационных изотонических глюкозо-солевых растворов в 1 литре которых содержится не менее 60 ммоль (3,5 г) натрия хлорида. Потери жидкости и электролитов через стому или вследствие диареи могут быть обусловлены и диетическими нарушениями, например, при употреблении молочных продуктов (лактоза), сахарозы и (или) жиров. Высокие потери кишечного содержимого через стому могут быть обусловлены избыточным ростом в оставшейся части тонкой кишки условно-патогенной микрофлоры (восходящая колонизация), что требует проведения деконтаминации, и (или) ассоциированным с антибиотиками клостридиальным энтеритом. Потери через стому нарастают после приема большого количества жидкости (более 1-1,5 л) или пищи. Следует учитывать, что в каждом литре кишечного отделяемого (особенно при еюностоме) содержится ≈ 100 ммоль натрия. При этом потери калия относительно небольшие и составляют ≈ 15 ммоль/л, но они могут возрастать вследствие вторично развивающегося на фоне гипонатриемии гиперальдостеронизма. Гипокалиемия может также являться следствием гипомагниемии, что чаще может наблюдаться при наличии еюностомы. Пероральную регидратациию пациентов с СКК лучше всего проводить глюкозо-солевыми растворами с временным интервалом 30-60 мин после приема пищи или между её потреблением, что способствует уменьшению диареи. При этом суточный диурез должен составлять не менее 1-1,5 л. Для снижения кишечной секреции у пациентов с еюностомой следует ограничивать пероральное потребление как гипотонических (вода, чай, кофе или алкоголь), так и гипертонических напитков (фруктовые соки, кола, минеральные воды). При необходимости осуществляется внутривенная коррекция имеющегося дефицита жидкости и электролитов путём введения сбалансированных электролитных и (или) натрий содержащих инфузионных кристаллоидных растворов [1,14,16,17,28].
Рекомендация 4. Базисная терапия пациентов с СКК в ближайший послеоперационный период после коррекции водно-электролитного гомеостаза должна включать раннее (первые 24-48 часов) назначение минимального энтерального питания в сочетании с парентеральным введением на 3-5 сутки необходимых питательных субстратов, назначением блокаторов желудочной секреции и проведением (при нарушении целостности баугиниевой заслонки) интракишечной деконтаминации.
В настоящее время показано, что глутамин является необходимым питательным субстратом для поддержания структурой целостности и функции тонкой кишки (IIbС) [36].
Комментарии. Тонкая кишка является г лавным местом переваривания и всасывания питательных веществ. Эпителиоциты слизистой оболочки кишечника относятся к короткоживущим клеткам организма, их состав полностью обновляется в течение 3 - 7 дней. Ежедневно в кишечнике человека слущивается около 285 г кишечного эпителия. Адекватная регенераторная трофика слизистой оболочки кишечника не может полностью обеспечиваться питательными веществами, поступающими из крови. Установлено, что регенераторный потенциал энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки приблизительно на 50%, а колоноцитов толстой кишки на 80% зависит от наличия в просвете кишечника питательных веществ [1,28]. Интракишечное отсутствие питательных субстратов при голодании сопровождается относительно быстрым снижением размеров и функции кишечной слизистой и её атрофии. Эти морфологические изменения могут быть обратимы в условиях энтерального, но не парентерального питания [35,36]. Для обеспечения структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ в ближайшем послеоперационном периоде большое значение имеет раннее назначение минимального энтерального питания, которое нацелено, прежде всего, на обеспечение внутрипросветной трофики эпителиоцитов слизистой оболочки, поддержку их регенераторного потенциала и сохранения барьерной функции кишечника [1,28,36]. Раннее минимальное энтеральное питание не обеспечивает необходимые субстратные потребности организма и по сути своей направлено на внутрипросветное «питание кишки». При невозможности минимально приемлемого субстратного обеспечения, составляющего более 50% от потребности пациента, особенно у лиц с исходно имеющейся гипотрофией (ИМТ менее 19 кг/м2 или менее 21-22 кг/м2 у лиц пожилого возраста) на протяжении 3 дней следует назначить дополнительное парентеральное питание в постепенно возрастающем объеме с целью достижения на протяжении ближайших 3-4 суток должного (не менее 80% от потребности) энергетического и белкового обеспечения. У лиц с исходно имеющимся эйтрофическим состоянием (ИМТ 20-25 кг/м2) или при наличии избыточной МТ (ИМТ более 25 кг/м2, а также при ожирении (ИМТ более 30 кг/м2) парентеральное питание может быть назначено на 5-7 сутки [37,38]. За последние 25 лет в клинической медицине накоплен достаточно большой опыт применения условно незаменимой аминокислоты L-глутамина, обладающей достаточно широким спектром фармакологических эффектов. L-глутамин, являясь важнейшим энергетическим субстратом для эпителиоцитов кишечника, предотвращает стрессорную атрофию слизистой оболочки и повышенную кишечную проницаемость, снижает частоту и выраженность бактериальной транслокации, оказывает мощное антиоксидантное и цитопротективное действие. Наряду с этим он оказывает выраженный азотсберегающий эффект, усиливает мышечный анаболизм и повышает активность иммунокомпетентных клеток. Указанные эффекты L-глутамина позволяют отнести его к категории фармаконутриентов, оказывающих прямое воздействие на структурно-функциональные и метаболические процессы организма. Основными «потребителями» глутамина, особенно при критическом состоянии больных являются эпителиоциты слизистой оболочки тонкой кишки (10-14 г/сут) [1,8,28,39,40]. В настоящее время на экспериментальных животных и у человека показано, что глутамин является необходимым питательным субстратом для поддержания структурой целостности и функции тонкой кишки, особенно при состояниях, когда происходит повреждение её слизистой оболочки и ухудшение барьерной функции, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в кровоток. Глутамин стимулирует рост ворсинок, а также образование органоидов в клетках крипт, их пролиферацию и дифференцировку, что может улучшить всасывание питательных веществ [39,40].
Добавление Глутамина оказывает благоприятное влияние на морфологию слизистой оболочки кишечника здоровых добровольцев и больных с желудочно-кишечными заболеваниями и способствует улучшению всасывания питательных веществ [8,15,28,40- 43]. В другом 8-недельном рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании у 8 пациентов с СКК не было обнаружено влияния Глутамина на морфологию кишечника, скорость транзита пищевого комка, абсорбцию D-ксилозы или частоту диареи [44]. Следует отметить, что эффекты добавления Глутамина в схемы энтерального питания изучены меньше, чем эффекты его добавления в схемы парентерального питания. Поскольку L-Глутамин нестабилен в клинической практике он применяется в виде дипептидов глицин-глутамина (энтеральное применение) и аланил- глутамина (парентеральное применение).
Рекомендация 5. При наличии гастростаза на протяжении 48-72 часов после выполнения резекции тонкой кишки возможно применение методики «двух зондов», для чего с помощью эндоскопа устанавливается назоеюнальный зонд на 25-30 см дистальнее связки Трейтца, через который могут проводиться мероприятия энтеральной терапии, составной частью которых является минимальное энтеральное питание, обеспечивающее раннюю внутрипросветную трофику эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника [28].