Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Выделяют следующие этапы лечения СКК с КН:

  1. Ближайший пострезекционный период (до 10 дней);
  2. Ранний пострезекционный период (от 10 дней до 3 мес.);
  3. Поздний пострезекционный период (от 3 мес. до 2 лет) [22,23].

Лечение пациентов с СКК и КН является сложным процессом, требующим индивидуального и комплексного поэтапного подхода. Наиболее важными аспектами лечебной стратегии являются персонализированное определение потребности в жидкости, макро и микронутриентах, минимизация осложнений, связанных с кишечной недостаточностью и проведением парентерального питания.

Рекомендация 3. В ближайший послеоперационный период необходима коррекция водно-электролитного гомеостаза с учетом фактических потерь жидкости и электролитов, а также кислотно-щелочного состояния организма как обязательного условия эффективного проведения последующей нутриционной поддержки. У пациентов с еюно- или илеостомой необходим обязательный контроль содержания в крови электролитов и дополнительное введение 100-120 ммоль натрия [53].

Комментарии. Предварительная коррекция и оптимальная поддержка водно- электролитного и кислотно-щелочного баланса является обязательным условием эффективной реализации последующей нутритивно-метаболической терапии. Оптимальная внутриклеточная гидратация - необходимое условие успешного обеспечения внутриклеточного метаболизма. Потребности пациентов в воде определяют на основе анализа водного баланса организма с учетом, по возможности, точной оценки почечных и внепочечных потерь жидкости. С этой целью суммируются объем суточного диуреза (должное значение 1 мл/кг/ч), потери жидкости со рвотными массами, стулом и аспирируемым желудочно-кишечным содержимым, отделяемое по дренажам, потери путем перспирации через кожу и легкие, составляющие 10-15 мл/кг/сут. Необходимо также учитывать потери жидкости, имеющие место при повышении температуры тела - на каждый 10С подъёма температуры тела свыше 37 °С в течение 24-часового периода гипертермии следует добавить 2–2,5 мл/кг в день. Базовые потребности восполнения текущих потерь жидкости у пациентов в возрасте 18-60 лет составляют 35 мл/кг, а у лиц старше 60 лет – 30 мл/кг в день [34]. У пациентов с СКК, особенно в случаях наложения еюно- или илеостомы могут наблюдаться явления внеклеточной дегидрадации, обусловленные повышенными потерями натрия и воды с кишечным содержимым, что проявляется гиповолемией (бледность, сухость и пониженный тургор кожи, сухость языка, тахикардия, тошнота и рвота, артериальная гипотензия, падение темпа диуреза, апатия, высокий показатель гематокрита, низкая плотность мочи, нормальная концентрация натрия в сыворотке крови при малом его содержании в моче). Потребление пациентами с СКК обычной воды может повысить потери кишечного содержимого и натрия. Клиническим симптомом развития гипонатриемии является повышенная органолептическая потребность в соли, что требует дополнительного его назначения в составе потребляемых блюд или энтеральных питательных смесей, в которых содержание натрия, как правило, не превышает 35 ммоль/л. Для увеличения содержания натрия до 100 ммоль/л, что выше минимального критического уровня (90 ммоль), при котором происходит всасывание натрия, требуется добавление к смеси не менее 6 г соли. У пациентов с высокой еюностомой имеется наиболее высокая потребность в натрии, достигающая иногда 200 ммоль/день. В этой связи с регидрационной целью подобным больным следует рекомендовать пероральное потребление химусподобных глюкозо- солевых растворов, что особенно актуально для больных с еюно – или илеостомой. Оптимальным является прием регидратационных изотонических глюкозо-солевых растворов в 1 литре которых содержится не менее 60 ммоль (3,5 г) натрия хлорида. Потери жидкости и электролитов через стому или вследствие диареи могут быть обусловлены и диетическими нарушениями, например, при употреблении молочных продуктов (лактоза), сахарозы и (или) жиров. Высокие потери кишечного содержимого через стому могут быть обусловлены избыточным ростом в оставшейся части тонкой кишки условно-патогенной микрофлоры (восходящая колонизация), что требует проведения деконтаминации, и (или) ассоциированным с антибиотиками клостридиальным энтеритом. Потери через стому нарастают после приема большого количества жидкости (более 1-1,5 л) или пищи. Следует учитывать, что в каждом литре кишечного отделяемого (особенно при еюностоме) содержится ≈ 100 ммоль натрия. При этом потери калия относительно небольшие и составляют ≈ 15 ммоль/л, но они могут возрастать вследствие вторично развивающегося на фоне гипонатриемии гиперальдостеронизма. Гипокалиемия может также являться следствием гипомагниемии, что чаще может наблюдаться при наличии еюностомы. Пероральную регидратациию пациентов с СКК лучше всего проводить глюкозо-солевыми растворами с временным интервалом 30-60 мин после приема пищи или между её потреблением, что способствует уменьшению диареи. При этом суточный диурез должен составлять не менее 1-1,5 л. Для снижения кишечной секреции у пациентов с еюностомой следует ограничивать пероральное потребление как гипотонических (вода, чай, кофе или алкоголь), так и гипертонических напитков (фруктовые соки, кола, минеральные воды). При необходимости осуществляется внутривенная коррекция имеющегося дефицита жидкости и электролитов путём введения сбалансированных электролитных и (или) натрий содержащих инфузионных кристаллоидных растворов [1,14,16,17,28].

Рекомендация 4. Базисная терапия пациентов с СКК в ближайший послеоперационный период после коррекции водно-электролитного гомеостаза должна включать раннее (первые 24-48 часов) назначение минимального энтерального питания в сочетании с парентеральным введением на 3-5 сутки необходимых питательных субстратов, назначением блокаторов желудочной секреции и проведением (при нарушении целостности баугиниевой заслонки) интракишечной деконтаминации.

В настоящее время показано, что глутамин является необходимым питательным субстратом для поддержания структурой целостности и функции тонкой кишки (IIbС) [36].

Комментарии. Тонкая кишка является г лавным местом переваривания и всасывания питательных веществ. Эпителиоциты слизистой оболочки кишечника относятся к короткоживущим клеткам организма, их состав полностью обновляется в течение 3 - 7 дней. Ежедневно в кишечнике человека слущивается около 285 г кишечного эпителия. Адекватная регенераторная трофика слизистой оболочки кишечника не может полностью обеспечиваться питательными веществами, поступающими из крови. Установлено, что регенераторный потенциал энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки приблизительно на 50%, а колоноцитов толстой кишки на 80% зависит от наличия в просвете кишечника питательных веществ [1,28]. Интракишечное отсутствие питательных субстратов при голодании сопровождается относительно быстрым снижением размеров и функции кишечной слизистой и её атрофии. Эти морфологические изменения могут быть обратимы в условиях энтерального, но не парентерального питания [35,36]. Для обеспечения структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ в ближайшем послеоперационном периоде большое значение имеет раннее назначение минимального энтерального питания, которое нацелено, прежде всего, на обеспечение внутрипросветной трофики эпителиоцитов слизистой оболочки, поддержку их регенераторного потенциала и сохранения барьерной функции кишечника [1,28,36]. Раннее минимальное энтеральное питание не обеспечивает необходимые субстратные потребности организма и по сути своей направлено на внутрипросветное «питание кишки». При невозможности минимально приемлемого субстратного обеспечения, составляющего более 50% от потребности пациента, особенно у лиц с исходно имеющейся гипотрофией (ИМТ менее 19 кг/м2 или менее 21-22 кг/м2 у лиц пожилого возраста) на протяжении 3 дней следует назначить дополнительное парентеральное питание в постепенно возрастающем объеме с целью достижения на протяжении ближайших 3-4 суток должного (не менее 80% от потребности) энергетического и белкового обеспечения. У лиц с исходно имеющимся эйтрофическим состоянием (ИМТ 20-25 кг/м2) или при наличии избыточной МТ (ИМТ более 25 кг/м2, а также при ожирении (ИМТ более 30 кг/м2) парентеральное питание может быть назначено на 5-7 сутки [37,38]. За последние 25 лет в клинической медицине накоплен достаточно большой опыт применения условно незаменимой аминокислоты L-глутамина, обладающей достаточно широким спектром фармакологических эффектов. L-глутамин, являясь важнейшим энергетическим субстратом для эпителиоцитов кишечника, предотвращает стрессорную атрофию слизистой оболочки и повышенную кишечную проницаемость, снижает частоту и выраженность бактериальной транслокации, оказывает мощное антиоксидантное и цитопротективное действие. Наряду с этим он оказывает выраженный азотсберегающий эффект, усиливает мышечный анаболизм и повышает активность иммунокомпетентных клеток. Указанные эффекты L-глутамина позволяют отнести его к категории фармаконутриентов, оказывающих прямое воздействие на структурно-функциональные и метаболические процессы организма. Основными «потребителями» глутамина, особенно при критическом состоянии больных являются эпителиоциты слизистой оболочки тонкой кишки (10-14 г/сут) [1,8,28,39,40]. В настоящее время на экспериментальных животных и у человека показано, что глутамин является необходимым питательным субстратом для поддержания структурой целостности и функции тонкой кишки, особенно при состояниях, когда происходит повреждение её слизистой оболочки и ухудшение барьерной функции, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в кровоток. Глутамин стимулирует рост ворсинок, а также образование органоидов в клетках крипт, их пролиферацию и дифференцировку, что может улучшить всасывание питательных веществ [39,40].

Добавление Глутамина оказывает благоприятное влияние на морфологию слизистой оболочки кишечника здоровых добровольцев и больных с желудочно-кишечными заболеваниями и способствует улучшению всасывания питательных веществ [8,15,28,40- 43]. В другом 8-недельном рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании у 8 пациентов с СКК не было обнаружено влияния Глутамина на морфологию кишечника, скорость транзита пищевого комка, абсорбцию D-ксилозы или частоту диареи [44]. Следует отметить, что эффекты добавления Глутамина в схемы энтерального питания изучены меньше, чем эффекты его добавления в схемы парентерального питания. Поскольку L-Глутамин нестабилен в клинической практике он применяется в виде дипептидов глицин-глутамина (энтеральное применение) и аланил- глутамина (парентеральное применение).

Рекомендация 5. При наличии гастростаза на протяжении 48-72 часов после выполнения резекции тонкой кишки возможно применение методики «двух зондов», для чего с помощью эндоскопа устанавливается назоеюнальный зонд на 25-30 см дистальнее связки Трейтца, через который могут проводиться мероприятия энтеральной терапии, составной частью которых является минимальное энтеральное питание, обеспечивающее раннюю внутрипросветную трофику эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника [28].

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
3. Лечение
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*