2. Диагностика синдрома короткой кишки

Выделяют три основных категории пациентов с СКК, у которых часто имеется хроническая выраженная кишечная недостаточность, которая по жизненным показаниям требует длительной, иногда пожизненной, внутривенной инфузионной терапии и парентерального питания (ПП):

1. перенесшие резекцию большей части тощей кишки и полностью подвздошной кишки с наложением еюностомы (резидуальный отрезок 100 см и менее);
2. перенесшие резекцию тощей и (или) подвздошной кишки с формированием тонко- толстокишечного анастомоза в обход баугиниевой заслонки (резидуальный отрезок тонкой кишки 60 см и менее);
3. перенесшие обширную резекцию тощей и подвздошной кишок при полной сохранности толстой кишки с баугиниевой заслонкой (еюноилеоанастомозы с резидуальным отрезком 35-40 см и менее) [1,8,15].

Клинические проявления при синдроме короткой кишки предопределяются:

А. Протяженностью резекции и оставшейся (функционирующей) частью тонкой кишки

• обширная резекция (резидуальный отрезок тонкой кишки <200 см);
• короткая кишка (сохраненный участок тонкой кишки <100 см);
• сверх(ультра)короткая кишка (сохраненный участок тонкой кишки <50 см).

Б. Местом ее резекции:

• тощая кишка (проксимальный СКК) - преобладают нарушения процессов гидролиза питательных субстратов и всасывания большинства нутриентов, что проявляется преимущественно гипоабсорбционно-осмотической диареей и прогрессирующей недостаточностью питания;
• подвздошная кишка (дистальный СКК) - преобладают нарушения процессов всасывания воды, электролитов, желчных кислот и витамина В12, что проявляется развитием преимущественно секреторно-экссудативной диареи и водно- электролитными расстройствами с высоким риском отсроченного (через 5-6 мес) присоединением В12-дефицитной мегалобластной анемии.

В. Наличием или отсутствием илеоцекального клапана, который замедляет прохождение химуса по кишечнику, препятствует восходящей бактериальной колонизации тонкой кишки, усугубляющей явления энзимопатии, мальдигестии и мальабсорбции, способствует повышению всасывания жидкости, электролитов и желчных кислот. При сохраненном илеоцекальном клапане компенсаторная общая абсорбционная способность тонкой кишки может увеличиваться в 8 - 10 раз.

Г. Способностью морфо–функциональной адаптации оставшейся части кишечника, которая в определенной степени зависит от возраста пациента, имеющейся основной и сопутствующей патологии, а также правильно подобранной и своевременно начатой терапии [1,8,15].

СКК проявляется наличием стойкой кишечной диспепсии в виде многократной в течение суток диареи, обусловленной чаще всего тотальной мальдигестией (креато-, стеато- и амилорея), водно-электролитными нарушениями и прогрессирующей недостаточностью питания вследствие развивающейся эндогенно обусловленной алиментарной недостаточности макро- и микронутриентов.

Выраженность клинической симптоматики в значительной мере предопределяется имеющимися послеоперационными анатомическими изменениями со стороны кишечника.

Наиболее благоприятный прогноз наблюдается у пациентов с еюноилеоанастомозом, сохраненной толстой кишкой и баугиниевой заслонкой. У таких больных, даже при оставшейся длине тонкой кишки немногим более 50-60 см, возможна её структурно- функциональная адаптация и относительная компенсация процессов пищеварения в течение ближайших 6-12 мес. При резекции тощей кишки с наложением анастомоза между тощей и толстой кишкой выраженность явлений кишечной диспепсии предопределяется не только протяженностью оставшейся её части, но и часто рецидивирующей восходящей контаминацией условно патогенной толстокишечной микрофлорой проксимальных отделов тощей кишки, что усугубляет нарушенные процессы внутриполостного и пристеночного пищеварения. При длине тощей кишки менее 100 см возможности её структурно-функциональной адаптации весьма ограничены, требуют длительного времени (многие месяцы, иногда годы). У больных наблюдается прогрессирующая редукция массы тела, саркопения, анемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, полигиповитаминоз и иммуносупрессия. Это приводит к снижению работоспособности и качества жизни. Оптимальное пероральное питание у этих больных весьма проблематично, так как попытки расширения диетических ограничений часто сопровождаются усилением кишечной диспепсии. Эти пациенты испытывают постоянное чувство голода и склонны к перееданию, что ещё более усугубляет явления кишечной диспепсии. Потеря массы тела в течение года у таких больных может достигать 20-30% от исходной её величины, а иногда и более. В этой связи данная категория пациентов часто нуждается в длительном назначении поддерживающей инфузионной терапии и дополнительного или полного парентерального питания.

При резекции подвздошной кишки с наложением илеоколоноанастомоза, минуя баугиниевую заслонку, в клинической картине изначально преобладают водно- электролитные расстройства, причиной которых является нарушенное всасывание воды и желчных кислот. Подобная ситуация наблюдается при наложении еюно- или илеостомы, при которых сброс кишечного содержимого может достигать нескольких литров в сутки, что сопровождается дегидратацией, дизэлектролитемией (гипонатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия), а также быстро нарастающей недостаточностью питания больных в связи с невозможностью оптимального перорального приема пищи [1,16,17].

В развитии и течении СКК по тяжести его клинических проявлений можно выделить три варианта:

1. Легкое течение (относительно компенсированный) – периодически имеющие место (чаще всего при диетических погрешностях) явления транзиторной кишечной диспепсии (учащенный до 2-3 раз/день жидкий стул, повышенное газообразование и урчание в кишечнике), умеренное (до 5%) снижение массы тела, относительно быстрый эффект от проводимой терапии;
2. Средней степени тяжести (субкомпенсированный) – наличие ежедневной диареи до 3-5 раз в сутки, несмотря на соблюдение диетических рекомендаций, дефицит массы тела (более 10% от исходной величины) с продолжающейся тенденцией к ее дальнейшему снижению на протяжении более 3 месяцев, сохраняющиеся абсолютная лимфопения (менее 1200 клеток), а также умеренно выраженные гипопротеинемия (до 60 г/л) и (или) гипоальбуминемия (до 30 г/л). Присоединяются анемия, полигиповитаминоз, транзиторные отеки. Возможны явления желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота), причиной которых могут быть эрозивно- язвенные поражения гастродуоденальной слизистой оболочки. Для коррекции прогрессирующей недостаточности питания у подобных пациентов требуется дополнительное, нередко длительное, назначение высокобиологически ценных сбалансированных полимерных или олигомерных энтеральных ПС, потребляемых методом сипинга или путем их добавки в порошкообразном виде в готовые блюда, а иногда и периодические курсы дополнительного парентерального питания.
3. Тяжелое течение (декомпенсированный) – проявляется стойкой кишечной диспепсией в виде многократной (более 5 раз в сутки), часто водянистой диареи, рецидивирующим синдромом избыточного бактериального роста в проксимальных