Приложение Б. Алгоритм действий врача

Лечение острых отравлений барбитуратами

Лечение острых отравлений амитриптилином включает следующие этапы.

Детоксикация:

• форсированный диурез и диализно-фильтрационные методы неэффективны;
• зондовое промывание желудка, повторные промывания в течение1-2 сут.;
• введение углеродного энтеросорбента (1-2 г/кг);
• промывание кишечника, кишечный лаваж;
• хирургические методы детоксикации;

показания:

• отравления средней или тяжелой степени;
• отравления, сопровождаемые развитием первичного кардиотоксического эффекта (аритмий, кардиографических предвестников желудочковых нарушений ритма);
• нарушение детоксикационной функции печени и экскреторной функции почек.

противопоказания:

• декомпенсированный экзотоксический шок;
• метод выбора – гемосорбция.

При тяжелых отравлениях повторный сеанс гемосорбции проводят через 2-3 ч, клиренс амитриптилина составляет 40-60 мл/мин, стабилизация крови в экстракорпоральном контуре обеспечивается дозированной гепаринизацией (гепарин – 100-200 ЕД/кг в час) или внутривенным введением 4% раствора натрия цитрата со скоростью 5% скорости гемоперфузии;

подготовка к гемосорбции:

• восполнение ОЦК;
• выведение из шока;

проблемы сорбционной детоксикации:

• недостаточно высокая эффективность;
• нарушения гемостаза, возможность кровоточивости после процедуры.

В последние годы большинство авторов не считают гемосорбцию эффективной при отравлениях трициклическими антидепрессантами, так как чрезмерно высокий объем распределения в организме означает относительно малое содержание амитриптилина в плазме крови;

Интенсивная терапия:

• коррекция нарушений дыхания;
• коррекция гиповолемии – инфузионная терапия;
• профилактика и неспецифическое лечение проявлений первичного кардиотоксического эффекта:

• введение неспецифических мембранопротекторов – димеркаптопропан-сульфоната натрия до 2 г/сут внутривенно, 5% аскорбиновой кислоты –
0,5‑1,0 г/сут внутривенно, витамина Е – 300 мг/сут внутримышечно;

• метаболическая терапия – инозин, калия хлорид, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин;
• ощелачивание плазмы до pH 7,5 – внутривенное введение натрия гидрокарбоната;

• купирование нарушений ритма и проводимости:

• противоаритмические препараты групп IA, IC, III, IV, атропин, изопротеренол и малые дозы допамина противопоказаны;
• купирование наджелудочковых реципрокных тахикардий – сверхчастая
чреспищеводная ЭКС, 4% раствор натрия гидрокарбоната, с осторожностью ß-блокаторы (пропранолол не более 0,2 мг/кг внутривенно капельно
под контролем АД и ЧСС);
• купирование желудочковых тахикардий – ЭКС, с осторожностью лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно (снижает сократимость миокарда);
• купирование блокад – 4% раствор натрия гидрокарбоната, при АВ-блокаде III степени – трансвенозная ЭКС;
• при выраженной брадикардии, связанной с депрессией или остановкой САУ – заместительная чреспищеводная или трансвенозная ЭКС;

• лечение экзотоксического шока:

• сердечные гликозиды, изопротеренол и малые дозы допамина противопоказаны;
• инотропная поддержка миокарда – большие дозы допамина или добутамин (7,5-10,0 мкг/кг в минуту);
• норадреналин;
• коррекция гиповолемии;
• коррекция нарушений ритма и проводимости.

Основные ошибки при оказании неотложной помощи:

• нерациональное применение препаратов (например, прокаинамида при пароксизмальной тахикардии, атропина при брадикардии);
• ошибочная интерпретация предсердных тахикардий с широкими комплексами вследствие аберрантного проведения как желудочковых нарушений ритма.

Алгоритм обследования и лечения при острых отравлениях барбитуратами в зависимости от степени тяжести заболевания

Таблица 5 – Отравление барбитуратами легкой степени