3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение нарушений гемодинамики.

При тяжелых гемодинамических расстройствах рекомендовано проведение противошоковой терапии: плазмозамещающие растворы внутривенно, солевые растворы и растворы глюкозы.

После купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксией рекомендовано применение препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината** – 1,5% – 400,0) и сердечно-сосудистых средств в терапевтических дозах (кордиамин, кофеин).

При стойкой гипотонии – рекомендовано введение глюкокортиокстероидов внутривенно капельно на растворе глюкозы.

Коррекция нарушений гомеостаза.

Коррекцию водно-электролитного баланса рекомендовано проводить кристаллоидными, коллоидными растворами и глюкозой под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса, общего периферического сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов, а также диуреза.

Комментарии: Объем жидкости, вводимой с этой целью, в среднем составляет 2,0-3,0 л и более при соотношении коллоидных к кристаллоидным растворам 1:3.

Для коррекции метаболического ацидоза рекомендовано использование ощелачивающих растворов, из которых наиболее широкое применение нашел 3-5% раствор гидрокарбоната натрия.

Комментарии: Важное значение в течении интоксикации играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительное состояние метаболического ацидоза, закономерно развивающегося при отравлениях, способно само по себе оказывать выраженное неблагоприятное влияние на различные системы организма.

Антидотная терапия.

Флумазенил (торговое название анексат) является специфическим антидотом при отравлении бензодиазепинами, но его использование при острой передозировке является спорным, так как сопряженные с этим риски обычно перевешивают любую возможную пользу. У пациентов, длительно принимающих бензодиазепины, флумазенил может вызвать синдром отмены и судороги. Идеальным показанием для применения флумазенила является изолированная ятрогенная передозировка бензодиазепинами у пациентов, ранее не получавших их.

Флумазенил противопоказан при передозировке препаратов, способных вызвать эпилептические припадки и аритмии, а также при приеме теофиллина, карбамазепина, хлоралгидрата, хлорохина и отравлении хлорзамещенными углеводородами. Флумазенил не применяют при подозрении на отравление трициклическими антидепрессантами

Наиболее целесообразно вводить флумазенил в/в медленно в дозе 0,1 мг/мин; при этом общая доза не должна превышать 1 мг. Действиебензодиазепинов может возобновиться через 20-120 мин, что нередко требует повторного введения флумазенила.

Детоксикация.

Фармакологическая стимуляция кишечника показана для максимального очищения тонкого кишечника, поскольку основное всасывание препаратов происходит в этом отделе ЖКТ и представляет собой сочетание активированного угля с слабительными средствами и препаратами, усиливающими перистальтику кишечника (например, серотонин); с этой целью с успехом может использоваться также фортранс (макрогол). При отравлениях легкой и средней степени тяжести эти мероприятия, как правило, быстро приводят к положительной клинической динамике.

Кишечный лаваж. В случаях, соответствующих тяжелой степени отравления (кома, ПКЭ, экзотоксический шок) методом выбора является – введение в кишку через двухпросветный кишечный зонд солевого электролитного раствора в количестве до 30 литров с последующей диареей, ориентировочно в таком же количестве.

Форсированный диурез, является ведущим методом детоксикации при нетяжелых отравлениях. Проводится с ощелачиванием крови. Учитывая выраженную связь производных бензодиазепинов с белками плазмы, не обладает высокой эффективностью, и как самостоятельный метод детоксикации может применяться только при отравлениях легкой степени тяжести. При проведении форсированного диуреза, кишечного лаважа обязательно необходимо осуществлять контроль гематокрита, электролитов, ЦВД.

Экстракорпоральная детоксикация.

Проведение этих методов целесообразно при отравлении тяжелой степени (кома, ПКЭ). Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяется физико-химическими свойствами препарата, его связью с белками плазмы крови, а также состоянием пациента, в особенности гемодинамики, поскольку при артериальной гипотонии, коллапсе, часто сопровождающих ЭТШ, ГС и ГД противопоказаны. В таких случаях методом выбора является низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация. При отсутствии противопоказаний предпочтение отдается гемосорбции (ГС). С целью усиления детоксикационного эффекта экстракорпоральной детоксикации целесообразно проводить ее в комплексе с методами физио-химиогемотерапии – непрямым электрохимическим окислением, магнитной и ультрафиолетовой обработкой крови в определенной последовательности.