5.1 Общие принципы лечения
Специфическая терапия. С целью купирования центрального антихолинэргического синдрома используются препараты из группы ингибиторов холинэстеразы – аминостигмин 0,1% раствор, нивалин (галантамин) 0,25%-0,5% раствор для взрослых, 0,1% - р-р для детей младшего возраста, которые вводятся внутривенно струйно или капельно на физиологическом растворе, внутримышечно. При появлении экстрапирамидных расстройств показано введение корректоров (тригексифенидил – циклодолв таблетках) или акинетон (бипериден) парентерально. Доза и количество инъекций подбираются индивидуально.
Детоксикация. Учитывая, что отравления этими препаратами происходят преимущественно перорально, а также характерный для этих препаратов энтерогепатический цикл, одним из приоритетных методов удаления из организма является усиление естественной детоксикации:
- промывание желудка через зонд;
- гастроэнтеросорбция (активированный уголь, полисорб, энтеросорб и др.);
- фармакологическая стимуляция кишечника (сочетание активированного угля с слабительными средствами и препаратами, усиливающими перистальтику кишечника (например, серотонин);
При отравлениях легкой и средней степени тяжести эти мероприятия, как правило, быстро приводят к положительной клинической динамике. В случаях, соответствующих тяжелой степени отравления (кома, ПКЭ, экзотоксический шок) методом выбора является кишечный лаваж - введение в кишку через двухпросветный кишечный зонд солевого электролитного раствора в количестве до 30 литров с последующей диареей, ориентировочно в таком же количестве.
- Форсированный диурез, учитывая выраженную связь антидепрессантов и нейролептиков с белками плазмы, не обладает высокой эффективностью, и как самостоятельный метод детоксикации может применяться только при отравлениях легкой степени тяжести.
Экстракорпоральная детоксикация целесообразна при отравлении тяжелой степени (кома, ПКЭ). Из методов экстракорпоральной детоксикации предпочтение отдается гемосорбции (ГС) в сочетании с непрямым электрохимическим окислением, магнитной и ультрафиолетовой обработкой крови в определенной последовательности.
Алгоритм проведения экстракорпоральной детоксикации следующий:
а) первый шаг - внутривенное капельное введение 0,06% раствора натрия гипохлорита, способствующего ускорению процесса распада молекул антидепрессанта, клозапина до нетоксичных метаболитов, а также веществ средней молекулярной массы, определяющих наличие и тяжесть эндотоксикоза, 0,06% раствор натрия гипохлорита может использоваться как самостоятельный метод детоксикации при отравлении средней тяжести, а также одновременно с кишечным лаважом.
б) проведение магнитной обработки крови с целью улучшения её реологических свойств перед гемоперфузией. ГС способствует более быстрому восстановлению сознания, а также купированию ПКЭ.
в) Для профилактики и лечения воспалительных процессов в легких целесообразно использование методов физической гемотерапии - ультрафиолетовой и лазерной.
При тяжелых отравлениях наиболее выраженный терапевтический эффект возможен при сочетании ГС и кишечного лаважа, поскольку последний препятствует поступлению токсиканта из кишечника в кровь (учитывая энтеро-гепатический цикл), закрепляя таким образом детоксикационный эффект ГС. Наиболее показан этот комплекс при отравлении ТАД с выраженным ПКЭ с высоким риском внезапной остановки сердца.. Симптоматическая терапия. Одной из наиболее важных задач симптоматической терапии является профилактика и устранение ПКЭ (нарушение сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда). С этой целью, начиная с отравлений средней степени тяжести, проводится терапия неспецифическими мембранопротекторами, включающая в/м введение 30% масляного раствора витамина Е до 300 мг в сутки, в/м 5% раствор унитиола до 2 г. в сутки, кортикостериодных гормонов (гидрокортизона до 500 мг, преднизолона до 120-300 мг в сутки).
С целью улучшения сократительной функции миокарда предпочтение отдается добутамину. Это кардиотоническое средство негликозидной природы. Положительное инотропное действие связано со стимуляцией бета1-адренорецепторов миокарда. Оказывает слабое стимулирующие действие на бета2- и альфа1-адренорецепторы. Вызывает умеренное положительное хронотропное действие. ЧСС существенно не увеличивается при назначении в обычных дозах. Добутамин увеличивает ударный (УОК) и минутный (МОК) объем крови, снижает конечное диастолическое давление левого желудочка, общее периферическое сопротивление сосудов и сосудистое сопротивление в "малом" круге кровообращения. Скорость инфузии, необходимая для повышения МОК - 2.5-10 мкг/кг/мин. Возможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. В редких случаях применяют скорость вливания до 40 мкг/кг/мин. Детям вводят в дозе 5-20 мкг/кг/мин (минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых).
Прекращение введения добутамина проводится постепенным снижением скорости введения до 5 мг/кг в течение часа. Следует помнить, что при развитии ПКЭ сердечные гликозиды противопоказаны!
Для профилактики нарушений сердечного ритма и проводимости при отравлении амитриптилином используется 4% раствор бикарбоната натрия в/в капельно – 500 мл. При экстрасистолической аритмии, пароксизмальных нарушениях ритма рекомендуется введение блокаторов β-адренорецепторов, в частности, пропранолола (обзидан) в дозе 0,1- 0,2 мг/кг в небольшом количестве физиологического раствора. Однако, следует помнить, что блокаторы β -адренорецепторов противопоказаны при выраженной гипотензии, брадикардии различного типа, бронхоспазме. В случае отсутствия эффекта проводимой кардиозащитной, противоаритмической терапии при синоатриальной или AV-блокаде III степени показана чреспищеводная или трансвенозная электрокардиостимуляция.