4.1 Клиническая диагностика.
При этих отравлениях имеет значение анамнез, указывающий на возможный или подтвержденный очевидцами прием лекарственных таблетированных препаратов в характерной упаковке (стеклянные пузырьки с таблетками по 0,25 мг, 50 штук), вредные привычки, алкогольная, наркотическая, лекарственная зависимость пострадавшего, например, употребление корвалола (валокордина) с целью лекарственного (взамен алкогольного) опьянения лицами, страдающими алкогольной зависимостью и т.д., хотя довольно часто токсикологический анамнез отсутствует, и пациент доставляется в стационар с диагнозом «отравление неизвестным веществом» или «кома неясной этологии». В таких случаях на первое место в диагностическом алгоритм выходи клиническая диагностика.
Клиническая диагностика основывается, прежде всего, на наличии признаков, отражающих поражение ЦНС: а) нарушение сознания по психолептическому типу (сонливость, сопор, кома); б) нарушение сознания по типу психодислептиков, характеризующемуся клиническими симптомами периферического, а также центрального антихолинэргического (холинолитического) синдрома (ХЛС) - при начальных расстройствах сознания; в) нарушения дыхания по центральному типу.
В качестве дополнительных патогномоничных, но не специфических синдромов следует указать синдром позиционной травмы, первичный токсикогенный коллапс.
Клиническая диагностика основывается на сочетании анамнестических данных о приеме психотропных препаратов с клиникой характерных синдромов:
Угнетение сознания вплоть до токсической комы. В отечественной токсикологической практике принято стадии отравления психотропными, в т.ч. снотворными и противосудорожными препаратами, предложенные Е.А.Лужниковым, в частности:
1 – стадия засыпания, когда сознание пациента еще сохранено и он доступен речевому контакту;
2-а – стадия поверхностной комы, для которой характерно отсутствие осложнений;
- б – поверхностная кома осложненная, характерным является осложнение в форме нарушения дыхания по обтурационно-аспирационному типу, возможен первичный токсикогенный коллапс, токсический дерматомиозит (пролежни в типичных местах);
- а – глубокая кома не осложненная, характеризующаяся комой с угнетением болевой чувствительности, рефлексов. Дыхание и гемодинамика не нарушены
3-б – глубокая кома осложненная, для которой характерны нарушение дыхания по центральному или смешанному типу, нарушение гемодинамики - ЭТШ, позиционная травма, отек головного мозга;
4 – стадия просыпания (выхода из комы), характеризующаяся постепенным восстановлением сознания, возможно психомоторное возбуждение, гипертермия, типичные для соматогенной стадии осложнения – пневмония, отек головного мозга, миоренальный синдром, вторичный соматогенный коллапс, полиорганная недостаточность.
Классификация нарушения сознания, соотнесенная с оценкой по шкале Глазго и классификация интоксикационного психоза вследствие отравления указанными препаратами представлены в таблицах 7, 8.
Таблица 7 Классификация угнетения сознания по стадиям.
| Стадии | Угнетение сознания |
| 1 | Больной бодрствует или спит, может быть апатичным, но пробуждается на голос или прикосновение, способен общаться и выполнять команды, но может быть спутан. 14 – 9 баллов по шкале Глазго. |
| 2 | Больной отвечает на болевую стимуляцию, но не на голос; может произносить слова или звуки, но не может общаться. Имеется спонтанная двигательная активность. Стволовые рефлексы не нарушены. 8 – 6 баллов по шкале Глазго. |
| 3 | Больной не реагирует на боль; нет спонтанной двигательной активности; стволовые рефлексы и дыхание угнетены; двигательный тонус и температура снижены. 5 – 4 балла по шкале Глазго. |
| 4 | Больной не реагирует на боль; вялый паралич; стволовые рефлексы и дыхание отсутствуют, угнетение сердечно-сосудистой системы. 3 балла по шале Глазго. |
Harrison's principles of internal medicine – 15th ed./ E. Braunwald et al., 2001. P. 2597).
Интоксикационный психоз:
Талица 8 Классификация интоксикационных психозов по стадиям.
| Стадии | Психомоторное возбуждение |
| 1 | Тревожность, раздражительность, тремор; нет отклонений соматического состояния; потливость. Возможны покраснение лица или бледность, мидриаз, гиперрефлексия. |
| 2 | Ажитация, возможны спутанность или галлюцинации, но способен общаться и выполнять команды. Соматическое состояние: легкое или умеренное повышение артериального давления и учащение сердечного ритма. |
| 3 | Делирий, неразборчивая речь, неконтролируемая двигательная гиперактивность. Соматическое состояние: умеренное или выраженное повышение артериального давления и учащение сердечного ритма, возможна тахиаритмия. |
| 4 | Кома c периодами судорог, коллапс. |
Harrison's principles of internal medicine – 15th ed./ E. Braunwald et al., 2001. P. 2597).
Холинолитический синдром:
| Периферический | Центральный |
| Мидриаз, тахикардия, сухость и гиперемия кожных покровов, атония кишечника и мочевого пузыря. | Зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение. |
Судорожный синдром.