Лечение

Целью лечения является остановка лёгочного кровотечения, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива. (Уровень D).

Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте. (Уровень D).

Больные с подозрением на лёгочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентген- эндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий. (Уровень D).

Транспортировка пациентов с II-III ст. ЛК должна осуществляться в положении Фоулера (лёжа с приподнятым изголовьем на 15⁰) или полусидя с целью обеспечения эффективного откашливания мокроты и/или крови и профилактики аспирации в противоположное легкое и асфиксии. (Уровень D).

В период транспортировки необходим контроль артериального давления. При АД выше 140/90 мм рт.ст. необходимо обеспечить снижение артериального давления посредством применения антигипертензивных препаратов быстрого действия (каптоприл, нифедипин и др.). Снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. требует противошоковой терапии и коррекции волемических нарушений. (Уровень D).

При подозрении на ЛК независимо от его степени необходимо полностью ограничить приём пищи и жидкости. (Уровень D).

Лечебная тактика при ЛК I степени

Госпитализация пациента в отделение торакальной хирургии. Задачи при ЛК1:

• обеспечение проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии;
• подавление мучительного кашля;
• антифибринолитическая терапия;
• медикаментозная коррекция давления в системе малого круга кровообращения (по показаниям);
• коррекция анемии (по показаниям);
• лечение основного заболевания.

Для устранения упорного и мучительного кашля применяют кодеин 0,015–0,02 г, гидрокодеон фосфат по 0,005 г., этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь по 0,01 г) (Уровень D) [И. В. Мосин, и др., 2014].

Основные позиции гемостатической фармакотерапии:

• Антифибринолитическая терапия.

Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяют значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего (Уровень A) [Prutsky G, еt al., 2012; Christian Arvei Moena, et al., 2013];

Внутривенное введение раствора Аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения (Уровень D);

Внутримышечное введение раствора Этамзилата 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении (Уровень D);

Гормонотерапия с гемостатической целью:

Кортикостероидная терапия эффективна при легочном кровотечении. Эксперты рекомендуют Дексаметазон 2-4 мг/сут. (Уровень D);

р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д (1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0.9% раствора NaCl) способствует остановке легочного кровотечения (Уровень D);

р-р Вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер (5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл физиологического раствора) способствует остановке легочного кровотечения (Уровень D) [Hulme B., еt al., 2008].

Должна проводиться медикаментозная терапия основного заболевания: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулёзная химиотерапия при установлении диагноза туберкулёза органов дыхания. Кроме того необходима коррекция артериальной гипертензии и кардиотропная терапия по показаниям (Уровень D).

Эндоскопические способы гемостаза:

При фибробронхоскопии наряду с диагностическими манипуляциями возможно выполнение гемостатических процедур: коагуляция видимого источника кровотечения (как правило, опухоли), бронхиальный лаваж кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона).

На фоне консервативной терапии, как правило, удаётся добиться остановки ЛК I степени и выиграть время для радикального вмешательства при наличии резектабельной органической патологии.

Эндоваскулярный гемостаз:

Должен быть рассмотрен при неэффективности консервативного и эндоскопического способов гемостаза [Chun JY., et al., 2010].

На фоне консервативной терапии, как правило, удаётся добиться остановки ЛК I степени.

Хирургическое вмешательство:

Показания к хирургическому вмешательству выставляются в соответствии с установленным диагнозом [Omer Ashraf., 2006].

Лечебная тактика при ЛК II А степени

Госпитализация пациента в палату интенсивной терапии.

Медикаментозная гемостатическая терапия должна включать основные позиции, перечисленные выше.

К дополнительным фармакологическим методам контроля гемостаза относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – бронхиальных артерий. Снижение систолического АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. (Уровень С). [Перельман М.И., 2006]

С этой целью при контроле за давлением используют один из следующих лекарственных препаратов:

Гидралазин, изофлюран, нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат - венозные вазодилататоры, которые расслабляют гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах, увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым понижая давление в малом круге кровообращения [Яковлев В.Н., и др., 2013].

Нитросодержащие препараты показаны в следующих дозах:

1. Нитропруссид натрия – раствор 0,25–10 мкг/кг/мин – внутривенно.
2. Нитроглицерин – 0,1 % раствор 0,16-0,25 мкг/кг/мин – внутривенно.

Также применяют β-Адреноблокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием (пиндолол, целипролол, карведилол, небиволол).