Первоначально необходимо провести дифференциальную диагностику ЛК, кровотечения из верхних дыхательных путей и полости рта, и желудочно-кишечного кровотечения. (Уровень D).
При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача [Коржева И. Ю., 2012].
Для быстрой дифференциальной диагностики ЛК и ЖКК показано определение реакции (рН) отделяемой крови (при кровотечении из ЖКТ имеет место кислая реакция, в то время как при легочном кровотечении - щелочная). [Перельман М.И., 2006] (Уровень D)
Необходимо дифференцировать кровотечения из системы большого круга – бронхиальных артерий (составляют до 95 % всех ЛК), и артерий малого круга - ветвей легочных артерий. Выделяемая кровь при кровотечении из системы бронхиальных артерий имеет, как правило, алый цвет, в то время как кровь из ветвей лёгочной артерии тёмная. [Перельман М.И., 2006]
При жалобах пациента на выделение крови при кашле или её примесь в отделяемой мокроте при стабильном состоянии пациента, необходимо организовать сбор мокроты в отдельную прозрачную емкость для количественной оценки интенсивности ЛК. (Уровень D).
Всем пациентам при стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности независимо от степени и вида ЛК должны быть выполнены следующие диагностические тесты (Уровень D):
- Сбор жалоб, анамнеза (при сборе анамнеза обращают внимание на патологию органов дыхания в прошлом, сердечно-сосудистые и системные заболевания);
- Физикальное обследование (обязательно должно включать объективное исследование всех органов и систем, в т.ч. определение границ сердца, аускультация сердца)
- Сбор отделяемой мокроты и/или крови в отдельную ёмкость для количественной оценки скорости и объёма кровопотери в единицу времени;
- Общий анализ крови, определение уровня тромбоцитов, лейкоформулы;
- Коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген);
- Биохимический анализ крови с определением основных функциональных показателей работы печени, азотистого обмена, уровня глюкозы крови, продуктов деградации фибрина (D-димеры);
- Анализ газового состава артериальной крови и показателей КОС;
- ЭКГ;
- Определение группы крови и Rh-фактора;
- Термометрия;
- Исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки;
- Эхокардиография.
По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК в 35%[AvdheshBansal, etal., 2012]. Диагностическая значимость СКТ значительно выше, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. СКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга.
В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным СКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и непревышает 50%. [Hsiao EI, et al., 2001; Shigemura N, et al.., 2009].
При I-IIА степени ЛК и стабильной гемодинамике для установления источника кровотечения в первую очередь необходимо выполнение СКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением. (Уровень С) [Revel MP., 2002].
За исключением жизнеугрожающих состояний СКТ всегда должна предшествовать бронхоскопии. (Уровень C) [Avdhesh Bansal, еt al., 2012].
В случае жизнеугрожающего кровотечения II Б – IIIA степени все этапы диагностики должны проводится в отделении реанимации. Предпочтение должно быть отдано рентгенографии лёгких и фибробронхоскопии. (Уровень C) [ShigemuraN, 2009].
При возникновениижизнеугрожающего кровотечение из заведомо известного источника, в первую очередь показано выполнение ангиографии бронхиальных артерий. [Flume PA, etal., 2010] (Уровень C)
Обструкция трахеобронхиального дерева, аспирация крови в контралатеральное легкое и дыхательная недостаточность при III Б степени ЛК требуют неотложных лечебно- диагностических мероприятий в условиях операционной или реанимационной палаты. Принципиальной задачей первичной диагностики в этом случае является топическая локализация источника кровотечения. В первую очередьпоказано выполнение ригидной бронхоскопии в экстренном порядке. (Уровень D).
При необходимости должны быть привлечены смежные специалисты: рентген- эндоваскулярный хирург, сердечно-сосудистый хирург, реаниматолог, пульмонолог, кардиолог, ревматолог.
По данным литературы в 34% случаев ЛК не удается достоверно установить причину кровотечения [BidwellJL., etal., 2005].