7. Лечение.

Лечение больного со стерномедиастинитом должно быть комплексным и мультдисциплинарным.

Хирургическое лечение

Первичная (вторичная) хирургическая обработка гнойной раны. Основной метод лечения воспалительных заболеваний грудной стенки – хирургический, этапный [13,21,25,33,43,50,68].

На первом этапе производится хирургическая обработка раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков как костных структур, так и мягких тканей. Во время операции из вскрытых очагов некроза, гнойных затеков производится забор материала на исследование микрофлоры и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Одной из главных особенностей операции является хирургическая обработка раны с удалением инфицированных тканей блоком, в пределах здоровых, так как высокая инфицированность раны не позволяет произвести более экономную резекцию. Все попытки местной обработки раны, и сохранение даже небольших костных фрагментов деструкции приводит к развитию рецидива.

• При хондрите - полностью удалять хрящ и ткани рёберно- грудинного сустава вместе с фрагментом костной части ребра.
• При поражении медиальной трети реберного хряща - резецировать 2-3 см костной части;
• При поражении латеральной трети хряща - резецировать не менее 5 см костной части.
• При остеомиелите ребра - ребро резецировать в пределах не менее 2-3 см от границы воспаленной надкостницы.

Хирургическое лечение может совпадать с одной из трех фаз течения раневого процесса.

Второй этап хирургического лечения стерномедиастинита возможно осуществлять методом вакуумной аспирационной терапии либо традиционными перевязками с применением мазей. При наличии технических возможностей, обученного персонала предпочтение необходимо отдавать методу вакуумной аспирационной терапии.

Алгоритм лечения методом вакуумной терапии на примере группы из 117 пациентов представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Особенностями метода вакуумной терапии при медиастините являются:

• Мобилизация ретростернального пространства (переднего средостения) латерально на 3-4 см от краев резецированных костных фрагментов;
• Применение неадгезивных перевязочных сетчатых материалов (Atrauman Ag, урготюль, силкофикс) на дно раны (миокард, магистральные сосуды, шунты);

• Обязательное укладывание губки в переднее средостение на ширину мобилизованного пространства с целью исключения контакта костных фрагментов со структурами сердца;
• Дренаж, установленный через контрапертуру, не должен контактировать с периметром раны;

Местное лечение традиционными лекарственными средствами (мази, порошки, растворы()

I Фаза раневого процесса - фаза воспаления

• 5% диоксидиновая мазь;
• мазь на полиэтиленгликолевой основе: Стрептолавен, Стелланин_ПЭГ, Офломелид;
• порошкообразный препарат Банеоцин;

Широкий спектр антимикробной активности, достаточно высокая и длительная осмотическая активность, хорошая переносимость этих препаратов, даже больными с отягощенным аллергологическим анамнезом, позволяет значительно сократить сроки «очищения раны», создавая в ней длительную бактерицидную концентрацию препарата.

При замедленном течении репаративного процесса и отсутствии грамотрицательных микроорганизмов в ране применяются мази на основе метилурацила. Мазь, сочетающая в себе метилурацил и фузидин натрия (Фузимет), за счет введенного в эту мазь фузидина подавляет рост грамположительных бактерий, в первую очередь - стафилококков и стрептококков, в том числе устойчивых к оксациллину/метициллину и пенициллину, а также некоторых анаэробов (клостридии, включая C.difficile, пептококки, пептострептококки).

«Стартовая» антибиотикотерапия (до получения результатов посевов, с учетом наиболее частых возбудителей) – эртапенем 1 г 1 раз в сутки или пиперациллин/тазобактам 4,5 г 4 раза в сутки; при высокой вероятности MRSA (10-15%) – к лечению добавляется ванкомицин, или линезолид, или телаванцин. При высокой вероятности ESBL-продуцентов используются карбапенемы или тигециклин. («Справочник по антимикробной терапии» Козлов Р.С., Дехнич А.В., 2013). Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии должна проводиться согласно результатам посевов и чувствительности к антибиотикам.

Проводимое местное лечение претерпевает изменения согласно результатам микробиологического исследования раневого отделяемого, получаемого во время каждой перевязки при использовании вакуумной терапии или 1 раз в 3 дня при использовании мазевого метода.

На третьем этапе лечения выполняются операции с целью ликвидации дефекта передней грудной стенки (пластический этап).

Критерии возможности перехода к третьему этапу:

• «чистая рана» - полное отсутствие микробных тел в ране или их минимальное количество (1,00 Е + 0,1 КОЕ/мл);
• II фаза раневого процесса (регенерация и пролиферация);
• Отсутствие синдрома системной воспалительной реакции (клинически и лабораторно);
• Клинически и лабораторно подтвержденное удовлетворительное состояние пациента

Интраоперационно, из раны производится взятие материала для изучения микробную флору с целью контроля проведенного лечения и последующей коррекции антибактериальной терапии.

Варианты реконструктивных операций:

1. Реостеосинтез грудины с применением рутинного шва грудины стальной лигатурой или с применением современных имплантов и фиксирующих систем: Z|ipFix, монофиламентной нити, имплантов из металла с памятью формы и др.
2. Пластика мышечным лоскутом. Возможно использовать: большую и малую грудные мышцы, прямую мышцу живота, широчайшую мышцу спины.
3. Пластика прядью большого сальника. При избыточном объеме сальника возможно выполнение частичной резекции пряди для создания трансплантата необходимой величины.