Неустойчивость — это нарушение способности контролировать центр тяжести, приводящее к расстройствам равновесия стоя и при ходьбе. Неустойчивость может быть обусловлена заболеваниями вестибулярной системы, проприоцептивной или зрительной системы, а также нарушением центральных интегративных механизмов поддержания равновесия.
Неустойчивость вследствие вестибулярных заболеваний (при вестибулярной атаксии) чаще бывает обусловлена поражением периферического отдела вестибулярной системы (лабиринта внутреннего уха или вестибулярного нерва). Реже причиной вестибулярной атаксии может стать повреждения стволовых вестибулярных структур. Среди основных причин вестибулярной атаксии — вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, двусторонняя вестибулопатия, инсульт или рассеянный склероз с поражением вестибулярных ядер ствола мозга. Самое распространенное вестибулярное заболевание — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — в некоторых случаях также проявляется не только приступами головокружения при перемене положения головы, но и неустойчивостью.
В остром периоде вестибулярных заболеваний неустойчивость обычно сопровождается головокружением, нистагмом и вегетативными расстройствами (например, тошнотой, рвотой, падением или подъемом АД). Однако медленно прогрессирующие или двусторонние вестибулярные повреждения могут проявляться исключительно расстройствами равновесия, тогда как головокружение, нистагм и вегетативные нарушения будут отсутствовать.
Неустойчивость при заболеваниях вестибулярной системы обычно усиливается при изменениях положения головы, поворотах глаз. При одностороннем поражении периферической вестибулярной системы наблюдается отклонение туловища в сторону поражения. Неустойчивость, связанная с вестибулярным заболеванием, нередко более выражена при медленной ходьбе и уменьшаться при быстрой.
Неустойчивость вследствие нарушения проприоцептивной чувствительности (сенситивная атаксия) обусловлена отсутствием или недостатком информации о той поверхности на которой стоит или по которой идет человек. Причинами сенситивной атаксии могут стать полиневропатии, сопровождающиеся диффузным повреждением периферических нервных волокон, несущих глубокую чувствительность к спинному мозгу (как при диабетической, дифтерийной или алкогольной полиневропатии) или заболевания спинного мозга с поражением его задних столбов, в которых и располагаются восходящие пути глубокой чувствительности (как при дефиците витамин B12), а также поражения головного мозга (например, таламус).
Отличительной особенностью расстройства равновесия при сенситивной атаксии служит резкое усиление неустойчивости в темноте, а также изменения в неврологическом статусе в виде расстройства глубокой чувствительности (суставно-мышечной и вибрационной). В позе Ромберга при закрывании глаз равновесие резко нарушается. Походка при сенситивной атаксии осторожная, медленная, с широко расставленными ногами. Нередко походка становится «штампующей», когда больные плохо ощущая поверхность, по которой идут, при шаге резко опускают ногу всей подошвой на пол.
Неустойчивость при нарушениях зрения может быть обусловлена поражением хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва. Она не имеет специфических черт. Походка делается осторожной, неуверенной, медленной. При исследовании неврологического статуса отсутствуют признаки повреждения вестибулярной системы и расстройства глубокой чувствительности.
Неустойчивость при заболеваниях мозжечка и его связей (мозжечковая атаксия) может быть следствием многочисленных и разнообразных состояний. Среди этих заболеваний встречаются токсические повреждения, вызванные, например, препаратами лития или противоэпилептическими средствами, наследственные мозжечковые атаксии, инсульт, опухоли, рассеянный склероз, инфекционные и постинфекционные заболевания.
Расстройства равновесия, вызванные поражением мозжечка, не зависят от зрительного контроля. В результате больные одинаково неустойчивы в позе Ромберга как при открытых, так и при закрытых глазах. Походка при мозжечковой атаксии медленная, с широко расставленным ногами. Неустойчивость значительно усиливается при поворотах. Неустойчивость, вызванная заболеваниями мозжечка, сопровождается другими изменениями в неврологическом статусе: интенционным тремором при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб, скандированностью речи, дисдиадохокинезом, нистагмом.
Неустойчивость вследствие интегративных нарушений бывает обусловлена повреждением постуральнх рефлексов, обеспечивающих балансирование туловища и конечностей при поддержании позы. Эти рефлексы во многом обеспечиваются лобно-подкорковыми структурами, а нарушения равновесия при их повреждении носят названия лобной и подкорковой астазии. При лобной астазии, возникающей при обширном повреждении лобных долей или их связей со средним мозгом больной не может стоять и сидеть без поддержки. При попытке ходить ноги перекрещиваются или широко расставляются, будучи не в состоянии удерживать вес тела. Лобной астазии может сопутствовать асимметричное оживление сухожильных рефлексов, псевдобульбарный синдром, лобные знаки (хватательный рефлекс, паратония), умеренная гипокинезия, деменция. Подкорковая астазия развивается при поражении таламуса, базальных ганглиев, варолиева моста и проявляется выраженным нарушением постуральных рефлексов, из-за которого больной не может сесть, повернуться в постели и стоять без поддержки. Подкорковая астазия может сопровождаться ригидностью, гипокинезией, дизатрией (при поражении базальных ганглиев), нарушением чувствительности (при поражении таламуса).
Тревожные и депрессивные расстройства – одна из частых причин жалоб на неустойчивость. Психогенные факторы могут усугублять неустойчивость вследствие различных неврологических заболеваний из-за навязчивого страха падения (астазобазофобия). В других случаях расстройства равновесия развивается без каких-либо признаков повреждения нервной системы (психогенная дисбазия).