ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА В КОМЕ В ВС И МИНИМАЛЬНОМ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ
Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга оценки состояния головного мозга, эффективности проводимой терапии и показаний к хирургическому лечению. В острейшем периоде травмы ухудшение в состоянии пациента обычно связано с развитием дислокационной синдрома и развитием гнойносептического процесса [Царенко С.В., 2005; Коновалов А.Н, проф. Лихтерманов Л.Б., 1998]. Данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Оценка тяжести состояния в остром периоде ЧМТ у детей, может быть полной при учете:1) состояния сознания; 2) состояние жизненно важных функций; 3) выраженность очаговых неврологических симптомов; 4) изменение показателей гомеостаз [П.П. Манжос, В.А. Бычков, 2008]. Врач невролог должен оценивать неврологический статус, так как именно он участвует в нейромониторинге состояния пациента и в определение прогноза восстановления. При неврологическом осмотре уделяется особое внимание диагностики глубины угнетения сознания, двигательным нарушениям и поражению черепно-мозговых нервов.
В нашей стране принято разделение: на ясное сознание, легкое оглушение, глубокое оглушение, сопор, умеренную кому, глубокую кому и атоническую кому (А.Н. Коновалов и соавт., 1998). После тяжелой травмы головного мозга развивается кома.
Кома — угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции. Для оценки глубины коматозного состояния обязательным является определение реакции на болевые раздражители. Для умеренной комы характерна дифференцированная реакция, для глубокой комы - недифференцированные и познотонические реакции, при атонической коме - отсутствует реакции на боль и рефлексы (кроме спинальных), снижается температура тела.
БЛОК СХЕМА №1
МАРШРУТНАЯ КАРТА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ (таб. №1)
| УРОВЕНЬ СОЗНАНИЕ КОМА | ВЫХОД ИЗ КОМЫ, СТАБИЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ |
| | ВС, MS, АМ | ЯСНОЕ С КОГИТИВНЫМ, РЕЧЕВЫМ, ПСИХИЧЕСКИМ И ДВИГАТЕНЫМ ДЕФИЦИТОМ |
| 1. ОПТИМИЗАЦИЯ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ (респираторная терапия): проведение трахеостомии (IIa-C). Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки,ФЗТ (III-C) 2. ПОДДЕРЖАНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА И ГИДРАТАЦИИ (I-C) 3. ЛЕЧЕНИЕ ДИФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КИШЕЧНИКА(IIb-C) 4. ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ (шкала ВАТЕРЛОУ): оценка потребностей пациента в питание (шкала MUST), позионирование ( IIa-B), уход (Ia-A) 5. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА: медикаментозная терапия (Ia-A), бинтование (Ib-A) позиционирование (Ia-A), физиотерапия(III-C) 6. ПРОФИЛАКТИКА ИС:Позиционирование каждые 2 часа (IIa-B), приподнятый головной конец на 300 (I-C), уход (Ia-A) 7. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКОГО СИНДРОМА – IIa-C 8. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ (III-C) 9. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (КТ/МРТ головного мозга, ЭЭГ, рентгенография и т.д.) 10. МДК: врач реаниматолог, врач нейрохирург, мед. сестра, врач невролог, специалист по лучевой, фунциональной диагностики , врач ЛФК (инструктор-методист ЛФК), массажист | 1. ПРОГНОЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОЗНАНИЯ. Решение вопроса о гастростоме (совместно реаниматолог, хирург, невролог). 2.ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 3. КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ НЕЙРОПСИХОЛОГОМ 4. КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ МЕД. ПСИХОЛОГОМ , УЧИТЕЛЕМ ДЕФЕКТОЛОГОМ (психо-стимулотерапия) 5. КОНСУЛЬТАЦИЯ И ЗАНЯТИЯ С ЛОГОПЕДОМ (дисфагия, фонация и др.)-IIA-C 6. РАСШИРЕНИЕ ПРОГРАММ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ с учетом двигателных нарушений. Реабилитационные средства: используются методы кинезиотерапии), вертикализация, корвит, прикроватный МОТОМЕД. Посимптоматическое ФЗТ лечение, массаж 6. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ 7. МДК: врач реаниматолог, врач нейрохирург, мед. сестра, врач невролог, врач ЛФК (инструктор-методист ЛФК), массажист, мед. психолог, учитель дефектолог, учитель логопед, социальный работник | 1. КОНСУЛЬТАЦИЯ И ЗАНЯТИЯ С ЛОГОПЕДОМ (с учетом логопедического статуса) 2. КОНСУЛЬТАЦИЯ И ЗАНЯТИЯ С МЕД. ПСИХОЛОГОМ. УЧИТЕЛЬ ДЕФЕКТОЛОГ (от возраста ребенка) 2. РАСШИРЕНИЕ ПРОГРАММ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Методы КТ, использование роботезированных механотренажеров. Эрготерапия. Посимптоматическое ФЗТ лечение, массаж 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ. Медикаментозная терапия при психических нарушений (врач психиатр) 7. МДК: врач нейрохирург, мед. сестра, врач невролог, врач психиатр, врач ЛФК (инструктор-методист ЛФК), массажист, мед. психолог, учитель логопед, соцальный работник |
Степень нарушения сознания у детей и взрослых пациентов с ТЧМТ оценивается по шкале комы Глазго (G. Teasdale, B. Jennett, 1974 , Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999; Yager J. et al., 1990; Price D.J., 1999)(приложение №8). По этой шкале производится оценка трех показателей: речевой продукции, реакции на боль и открывания глаз. Сумма трех ответов определяет глубину расстройств сознания. Отечественная шкала нарушений сознания и ШКГ соотносятся друг с другом следующим образом. 6-8 баллов – умеренная кома, 4-5 баллов – глубокая кома, 3 балла – атоническая кома. По шкале комы Глазго нельзя оценить речевую функцию больного из-за возможно афатических расстройств и наличия интубационной или трахеостомической трубки, а также она не адаптирована к младенцам и детям младше 10 лет. В связи с этим, у детей используют модифицированную шкалу комы Глазго, которая учитывают основные этапы развития речевой и двигательной функции ребенка (приложение №9).