В настоящее время в хирургическом лечении пациентов с 3-4 стадией артроза крупных суставов нижних конечностей постепенно вводится модель быстрого восстановления (на основе зарубежной модели - Rapid Recovery Program), которая предполагает сокращение сроков пребывания в стационаре и внедрение интенсивной программы реабилитации уже в раннем послеоперационном периоде. В программе быстрого восстановления присутствует определенный стандарт лечения больных, поступающих в стационар для тотального эндопротезирования суставов. По этому стандарту пациенты госпитализируются в стационар, полностью пройдя предоперационное обследование амбулаторно, получают хирургическое лечение, как правило, на следующий день после поступления и выписываются на 4-7 сутки после операции. При таком алгоритме лечения процесс активной адаптации пациентов к условиям стационара проходит в максимально сжатые сроки, что может способствовать появлению психологического дискомфорта. По данным чешских авторов, около 75% всех госпитализированных адаптируются к условиям стационара в течение 5 дней (цит. по Б.Д. Карвасарский), [11]. Неблагоприятное психоэмоциональное состояние может являться мощным фактором, оказывающим отрицательное влияние на темпы и качество лечебно-реабилитационного процесса.
Внутренними причинами возникновения трудностей в процессе лечения, как правило, являются: пожилой возраст пациентов (в большинстве случаев средний возраст пациента – 65-75 лет), наличие большого количества сопутствующих заболеваний, снижение когнитивных функций, наличие устоявшихся акцентуаций личности, недостаток информации или неверные представления о предстоящем лечении.
Согласно современной парадигме представление о пациенте, его психической деятельности и психосоматическое единство рассматриваются как открытая саморазвивающаяся система [3, 4, 5, 6, 7]. Ограниченные заболеванием условия жизнедеятельности можно рассматривать как «кризисы развития». В трудах Л.С. Выготского и его последователей можно увидеть, что в момент кризиса прежняя организованность системы нарушается, система становится неустойчивой, в результате чего создаются условия для выбора пути развития: устремление системы на более высокие уровни развития и реализация адаптационных ресурсов, либо движение по пути упрощения и разрушения в качестве сложной самоорганизующейся системы. Это явление называют «уход личности в болезнь». Важной диагностической задачей психолога на данном этапе является выявление внешних и внутренних психологических детерминант, обусловливающих появление позитивных психологических новообразований и возможность перехода системы на качественно новый уровень функционирования. Программа психологического сопровождения должна учитывать индивидуально-личностные особенности ВКБ и мотивационную сферу деятельности [7]. Согласно представлениям А.Н. Леонтьева, основу личности составляет иерархически организованная структура мотивов [16]. Известно, что чем больше смыслообразующих мотивов в структуре личности, тем выше личностный потенциал в преодолении жизненных проблем [7]. Клинико-психологическое сопровождение предполагает формирование у пациентов сознательного активного участия в лечебных и реабилитационных мероприятиях. Мультидисциплинарной бригадой специалистов, совместно с пациентом, формулируется цель реабилитационной программы, созданная с учетом его личностных качеств, сохранных звеньев мотивационного и регуляционного компонентов психической деятельности и личностно значимых целей [7].
Для психологической подготовки пациентов к оперативному лечению и клинико- психологического сопровождения процесса реабилитации в состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады включается медицинский психолог, в задачи которого входит:
- Организация программы психологической подготовки пациентов к операции и ускоренной реабилитации;
- Диагностика и коррекция негативного психоэмоционального фона пациентов до и после хирургического вмешательства;
- Формирование у пациентов устойчивой приверженности к лечению (комплайенс);
- Формирование адекватной внутренней картины болезни;
- Создание установки активного участия пациента в реабилитации;
- Формирование у пациентов мотивации на улучшение качества жизни и здоровья;
- Преодоление ригидных инвалидизирующих психологических установок пациентов относительно своего состояния.
В качестве цели психологической реабилитации, после оперативной замены коленного и тазобедренного суставов, рассматривается создание психологически обоснованных условий для потенцирования активного самостоятельного продуктивного развития личности в новых, хотя и ограниченных условиях. Процесс реабилитации понимается при этом как системная деятельность, направленная на восстановление личностного и социального статуса пациента особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность пациента лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий [7].
Медицинский психолог проводит клинико-психологическое обследование и психологическую реабилитацию пациентов. Клинико-психологическая реабилитация включает в себя работу с пациентом, его родными и близкими и командой специалистов по профилактике возникающих трудностей и психологической помощи в ситуации лечения и реабилитации.
Требования к квалификации медицинского психолога: высшее профессиональное образование по специальности "Клиническая психология" без предъявления требований к стажу работы либо, высшее профессиональное (психологическое) образование и профессиональная переподготовка по специальности "Клиническая психология" без предъявления требований к стажу работы [21].
Данные клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для медицинских психологов по реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов и предназначены для диагностики и реабилитации пациентов на втором этапе медицинской реабилитации [20].
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования, обсуждений и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.
Пересмотр Рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретённого опыта, но не реже, чем 1 раз в 5 лет.