2. Клинико-психологическое сопровождение пациентов в послеоперационном периоде после ТЭСНК

Основными трудностями ближайшего послеоперационного периода являются: выраженный болевой синдром в течение 1-2 суток п/о, побочные явления анестезии (слабость, головокружение, тошнота, снижение когнитивных функций), резкая смена привычного образа жизни из-за ограничений реабилитационного периода п/о. Задача психологической реабилитации состоит в работе с эмоционально-личностной сферой пациента.

На данном этапе реабилитации основной задачей психологического сопровождения является работа по поддержанию комплайенса и устойчивой мотивации к выздоровлению.

Препятствием для активной реабилитации может являться концентрация пациентов на собственном негативном самочувствии (выраженный болевой синдром, ограничение движений, побочные эффекты анестезии). Для комплексного воздействия, наряду с медикаментозной коррекцией негативных явлений раннего послеоперационного периода, осуществляемой лечащим врачом, рекомендуется применение различных психокоррекционных методов, таких как:

• рациональная психотерапия,
• аутотренинг, методики визуализации,
• техники управления дыханием, техники релаксации [39],
• техники когнитивно-бихевиоральной психотерапии: оценка выраженности признака по шкалам, работа с мыслями.

Психологический синдромный анализ позволяет решать задачи, поставленные послеоперационным этапом ТЭСНК (поддержание комплайенса, формирование смыслообразующего мотива деятельности). Психологический синдромный анализ позволяет описать многофакторную структуру психической деятельности и выявить синдромообразующий радикал. Л.С. Выготский использовал представление о психологическом синдроме как о структуре, представленной совокупностью каузально связанных разноуровневых симптомов. Им вводится представление о первичных и вторичных симптомах как различных по природе феноменов (вторичные симптомы, в отличие от первичных, являются сугубо психологическими по природе и механизму возникновения) [3, 6, 7]. Исходя из этих предположений, недостаточно устранить первичные, то есть биологические причины нарушений, работа команды специалистов должна быть направлена и на вторичные симптомы. Синдромный анализ позволяет работать с эмоционально-личностными нарушениями у пациентов, выявляя не только нарушенные факторы, синдромообразующий радикал, но и сохранные звенья в психической деятельности, на которых строится дальнейший реабилитационный процесс. В исследованиях показана структура психосоматического синдрома, которая задается факторами: мотивационным, регуляционным и психофизиологическим [3]. Выделенные компоненты психической деятельности являются мишенью психотерапевтической работы при ТЭСНК. Решая задачи психологического сопровождения, направленные на уменьшение тревоги у пациентов из-за своего состояния, профилактику беспомощности, пассивной роли в лечении и вторичной выгоды болезни, психолог работает на уменьшение хронификации симптомов.

Психокоррекция боли

Послеоперационный болевой синдром является одним из факторов, препятствующим включению пациента в процесс активной ранней реабилитации. Боязнь движений у пациента после оперативного лечения чаще обусловлена сочетанием воспоминаний о хронической боли и послеоперационной болью. Международной ассоциацией боли в 1994 году было предложено такое определение: «Боль – это неприятное чувственное и эмоциональное переживание, которое возникает при существующем повреждении и угрозе повреждения ткани». Это определение подчеркивает, что боль – явление психическое, субъективное, одновременно чувственное и эмоциональное [13].

Первым шагом в работе с послеоперационной болью является предоперационное информирование пациентов лечащим врачом о природе боли, возможном характере и динамике болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде, способах медикаментозного обезболивания. Задачей психолога является обучение пациентов психокоррекционным методам саморегуляции эмоций и восприятия болевых ощущений. В процессе обучения необходимо добиться понимания субъективности ощущений боли и устранить дисфункциональные установки относительно катастрофичности, непереносимости и неконтролируемости болевых ощущений. На рисунке 1 представлена схема компонентов боли, на основе которой целесообразно разрабатывать информационные материалы для пациентов.

Рис.1 Компоненты боли.

Для диагностики выраженности послеоперационного болевого синдрома рекомендуется использовать различные методики, такие как Визуально-аналоговая шкала оценки боли. При возникновении трудностей использования ВАШ (для пациентов старшего возраста, при когнитивном снижении) рекомендуется использовать упрощенные модификации шкалы (10-балльная шкала, шкала с изображениями лиц, цветовая оттеночная шкала и др.).

Коррекция выраженного болевого синдрома после оперативного лечения является одной из задач мультицисциплинарной реабилитационной бригады. Важно, как можно раньше выяснить причину болевого синдрома и комплексно его купировать. Медикаментозную коррекцию болевого синдрома осуществляет врач, воздействуя на патофизиологические механизмы боли. Психологическая коррекция эмоционального состояния и выработка активных способов совладания с болью осуществляются медицинским психологом. Психолог работает именно с эмоционально-личностными факторами боли, стараясь не допустить её хронификации.

Для психокоррекции болевого синдрома используется:

• рациональная психотерапия,
• методики визуализации, релаксации, осознанной медитации, управления дыханием [39],
• экзистенциальные техники: смысл боли,
• техники когнитивно-бихевиоральной психотерапии: оценка выраженности признака по шкалам.

Сочетание методов предоперационного информирования, фармакологической и психологической поддержки позволяет добиться контроля над болевыми ощущениями и ранней активизации пациента в процессе реабилитации [39].