Основными принципами функционирования системы реабилитации пациентов после перенесенного КШ являются раннее начало, поэтапность, комплексность, непрерывность, преемственность между фазами. Реабилитационные мероприятия включают в себя клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты.
Пациенты с ИБС, перенесшие операцию КШ, должны пройти три этапа реабилитации: первый – стационарный, второй - реабилитация в условиях отделения ЦКР либо в кардиологическом стационаре мультидисциплинарного центра реабилитации (ранее эти функции выполнял кардиологический санаторий); третий – поликлинический этап в центре кардиологической реабилитации.
Первый стационарный этап кардиореабилитации парадоксальным образом может начинаться с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический, образовательный и психологический аспекты. В последние годы в России внедряется опыт зарубежных клиник, когда пациент поступает в клинику накануне КШ, что определяет возможность проведения подготовительного комплекса мероприятий в предоперационном периоде подготовки больного.
Важно подчеркнуть, что подготовка пациента к эффективному восстановлению после операции должна начинаться в предоперационном периоде и включать обучение его методике дыхательной гимнастики, занятия ЛФК, индивидуальную и групповую психотерапию, занятия в «Школе предоперационной подготовки больных к операции КШ». Важной составляющей при направлении пациента на хирургическое лечение ИБС является предоставление ему полной и объективной информации о вмешательстве. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают суть заболевания и иногда возлагают неоправданные ожидания от предлагаемого вмешательства. Необходимо, чтобы больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, знали, что и после вмешательства им потребуется оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромботические препараты, статины, бета- адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА).
Одним из основополагающих положений современных рекомендаций является позиция Европейского и Американского обществ кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов о необходимости коллегиального принятия решений о целесообразности и способах проведения реваскуляризации миокарда [Рекомендации по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS 2010, 2014; Рекомендации по КШ ACCF/AHA, 2011]. Впервые в клиническую практику введено понятие «кардиологическая команда» - взаимодействие между кардиологом, кардиохирургом и другими специалистами, т.е. междисциплинарный подход к принятию решений (доказанность:класс I, уровень С). Как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах целесообразно в такую бригаду включение реабилитолога.
При неосложненном течении послеоперационного периода пациент через 12-24 часа после операции переводится из блока реанимации/интенсивной терапии (БРИТ) в кардиохирургическое отделение. Реабилитация пациента в условиях БРИТ чрезвычайно важна и включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику осложнений бронхо-легочной системы. Ранняя активизация больного с первых суток после операции при неосложненном течении интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов - один из основных принципов кардиореабилитации, поскольку бронхо-легочные осложнения, ортостатическая гипотензия и тахикардия являются наиболее распространенными проявлениями длительной гипокинезии.
В течение 10-14 дней пациент находится в отделении кардиохирургии (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в стационарное реабилитационное отделение (второй этап), где осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической, образовательной и психологической реабилитации. На этом же этапе начинается модификация ФР, обучение больного новому образу жизни, внушение ему и его окражению главной мысли – о важности высокой приверженности больного безукоснительному выполнению всех (медикаментозных, немедикаментозных) предписаний врача (реабилитационной бригады). Продолжительность пребывания больного в стационарном отделении ЦКР при неосложнённом течении послеоперационого периода составляет - 21 день.
Третий этап реабилитации – поликлинический - самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь, и также как и предыдущие, требует мультидисциплинарного подхода. На этом этапе на фоне комплексной медикаментозной терапии используются программа ФТ, образовательная программа для пациентов и их родственников, включающая модификацию ФР, а также программа психологической коррекции и реадаптации. На третьем этапе решается вопрос о сроках нетрудоспособности пациента. Наблюдение за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардио- респираторной системы достигается у больных с неосложненным течением в сроки 3-6 месяцев.