Анкета в начале курса дистанционной реабилитации (Совместная консультация невролога - психолога)
Задача анкеты: Собрать сведения о запросах, ожиданиях и целях пациента на период курса дистанционной реабилитации.
ФИО пациента_______________________________________
Возраст_______________________________________
Образование_______________________________________
Для того, чтобы наилучшим образом составить комплексную программу Вашей реабилитации, мы зададим Вам несколько вопросов, касающихся Вас, вашего заболевания, ваших ожиданий и задач на предстоящий курс реабилитации. Данные вопросы необходимы, чтобы наилучшим образом обеспечить эффективность Вашей индивидуальной программы комплексной реабилитации, которая и будет составлена по итогам нашей беседы.
- Что случилось, в связи с чем Вы оказались на реабилитации? (Вопрос об осведомленности в собственном диагнозе/заболевании) _______________________________________
- Что вы знаете о своем заболевании (диагнозе)? Как вы себе его представляете? Опишите собственными словами _______________________________________
- Как сейчас Вы себя чувствуете? Что больше всего беспокоит? (основные жалобы – двигательная сфера, память, внимание, утомляемость, боли, нарушение сна, аппетита) _______________________________________
- Какие трудности бытового или социального характера Вы испытываете, в силу основного диагноза (сопутствующих заболеваний)? _______________________________________
- Интересовались ли Вы у врачей перспективами Вашего восстановления? _______________________________________
- Какими Вы видите перспективы восстановления? _______________________________________
- Чего бы Вам хотелось от курса дистанционной реабилитации? Что для Вас было бы хорошим результатом нашей совместной работы? _______________________________________
- Чего бы Вам хотелось от работы невролога, психолога, инструктора ЛФК? _______________________________________
- Какие цели/задачи Вы ставите перед собой на настоящий курс реабилитации (2 недели)? (Совместное со специалистами формирование реалистичных и достижимых задач на курс реабилитации, коррекция нереалистичных целей) _______________________________________