Различают три формы нарушений экспрессивной речи : афферентную, эфферентную и динамическую моторную афазию.
Афферентная моторная афазия возникает при повреждении верхних отделов теменной доли доминантного полушария большого мозга, обеспечивающих кинестетическую основу движений артикуляторного аппарата. Кинестетическая афферентация обеспечивает силу, размах и направление движений мышц, участвующих в артикуляции, а нарушение речевых кинестезий приводит к нарушению произнесения отдельных звуков. Больной затрудняется в артикуляции, особенно так называемых гоморганных звуков, сходных по месту (например, переднеязычные: “т, д, л, н”) либо по способу (щелевые: “ш, з, щ, х”) образования. Нарушаются все виды устной речи (автоматизированная, спонтанная, повторная, называние), а также письменная речь (чтение и письмо). Нередко афферентная моторная афазия сочетается с оральной апраксией.
Эфферентная моторная афазия возникает при повреждении нижних отделов премоторной зоны в задней части нижней лобной извилины (зона Брока, поля 44 и 45). В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков не нарушена. Дефект касается процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Кинетика речевого процесса нарушается вследствие трудностей переключения, расстройств механизмов речи — персеверации (повторения слов и фраз). Хорошо произнося отдельные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фразы. Продуктивная речь заменяется персеверациями и в тяжелых случаях представлена речевым эмболом. Другой особенностью речи является так называемый телеграфный стиль: речь состоит в основном из существительных и содержит очень мало глаголов. Возможна сохранность непроизвольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изменена повторная речь. Так же, как при этом виде афазии, нарушаются номинативная функция речи (называние), чтение и письмо. Достаточно сохранно понимание устной и письменной речи.
Динамическая моторная афазия возникает при поражениях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока (поля 9, 10, 11, 46). Центральный дефект состоит в снижении речевой активности, нарушении ее инициации, трудности переключения речевых программ. Утрачивается беглость речи, обедняется спонтанная повествовательная речь, при этом больной хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. Репродуктивная речь (повторная, автоматизированная) не нарушена. Полностью сохранено понимание обращенной речи.
Нарушения импрессивной речи проявляются двумя основными формами: сенсорной и семантической афазией.
Сенсорная (акустико-гностическая ) афазия возникает при повреждении области Вернике в задней части верхней височной извилины (поле 22). В основе лежит нарушение фонематического слуха. Фонема — единица языка, с помощью которой различаются и отождествляются слова. В русском языке к ним относятся звонкость и глухость (“б-п, д-т, с-з”), ударность и безударность (“за`мок” и “замо`к”), твердость и мягкость (“пыл” и “пыль”). Больной с сенсорной афазией не может повторить слоги “ба-па”, “та-да”, “са-за”, не воспринимая разницы между коррелирующими фонемами; не может сосчитать звуки в слове. Основу сенсорной афазии составляет утрата способности к пониманию устной или письменной речи. Не понимая речи окружающих, больной все время стремится говорить. Вследствие невозможности контроля собственной речи отмечаются литеральные (замена одного звука другим) и вербальные (замена одного слова другим, близким по звучанию либо по значению) парафазии, искажения слов, аграмматизмы. В крайних случаях речь больного непонятна окружающим, так как состоит из набора искаженных слов (“словесный салат”). Следствием нарушения фонематического слуха является расстройство письма, например написание слов “забор, собор, запор”. При этом имеются типичные ошибки: написание “с” вместо “з”, “п” вместо “б”.
Семантическая афазия возникает при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40) доминантного полушария. Основу этой афазии составляет нарушение понимания сложных речевых конструкций: сравнений, возвратных и атрибутивных логико-грамматических оборотов, отражающих пространственные взаимоотношения. Затруднено смысловое понимание предлогов, наречий: под, над, сверху, снизу и т. д. Больной не может правильно выполнить инструкцию: “Нарисуйте круг под квадратом”, “Нарисуйте треугольник над кругом”, так как не понимает отношений, выраженных с помощью предлогов, не может понять различий фраз “Брат отца” или “Отец брата”. Собственная речь состоит из простых фраз, сохранены понимание простых обращенных речевых конструкций, называние предметов.
Амнестическая афазия возникает при повреждении задних отделов теменной и височной долей полей, угловой извилины (поля 37 и 40). Проявляется нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать, назвать функции; при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово. Как правило, сочетается с нарушением зрительных представлений. Больной описывает предмет, хорошо понимая его значение (на просьбу назвать ручку отвечает: “Это то, чем пишут”). В речи больного с амнестической афазией мало существительных и много глаголов. Спонтанная речь беглая, развернутая, сохранено понимание обращенной устной и письменной речи.
При обширном поражении доминантного полушария наблюдается тотальная афазия — отсутствие понимания обращенной речи, а также отсутствие собственной речи. Речевой контакт с больным в этой ситуации невозможен.