Праксис характеризует способность человека выполнять сложные целенаправленные действия. Праксис представляет собой совокупность высокоорганизованных, координированных, сознательных, произвольных движений и действий, на основе которых формируются практические навыки человека. Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Праксис обеспечивается сложнейшей функциональной системой, которая опирается на совместную работу целого комплекса зон мозговой коры и подкорковых образований, причем каждая из этих зон вносит свой вклад в осуществление движения. Ведущую роль в формировании праксиса имеют теменные и лобные доли полушарий головного мозга. Праксис вырабатывается в процессе индивидуального обучения человека, овладения бытовыми и профессиональными навыками – наблюдая, а затем повторяя и улучшая программу действия, человек усваивает пространственный навык, который затем часто выполняет автоматически (праксема).
Апраксия – это нарушение тонких и сложных целенаправленных движений (навыков), вырабатываемых в процессе жизни, обусловленное поражением высшего уровня двигательных функциональных систем и не являющееся следствием двигательного дефицита (пареза), нарушения координации (атаксии), чувствительного дефицита или непонимания сути двигательной задачи (Лурия А.Р., 1969; Хомская Е.Д., 2005; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 2010; Григорьева В.Н., 2015). В ряде случаев возможно выявление апраксии при наличии двигательного или чувствительного дефицита, который не полностью объясняет имеющееся у пациента нарушение движения или навыка (Григорьева В.Н., 2015). Апраксия развивается у 28-51% пациентов с левополушарным мозговым инсультом и сохраняется в 88% случаев через 20 недель после дебюта инсульта (Donkervoort M. et al., 2000; Zwinkels A. et al., 2004; Donkervoort M. et al., 2006). Отмечаются: распад идеи движения, трудности при расположении тела или отдельной его части в пространстве; трудности при выполнении целенаправленного действия; нарушение переключения с одного этапа движения на другой.
Различные виды апраксии отличаются по соматотопической локализации очага поражения и клиническим проявлениям (Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 2010):
- кинестетическая (афферентная) – вследствие поражения постцентральных отделов теменной доли, прилежащих к задней центральной извилине;
- оральная – вследствие поражения нижней части постцентральных отделов доминантного полушария;
- кинетическая - поражение нижних отделов премоторной коры доминантной лобной доли;
- пространственная (конструктивная) - при поражении теменной и затылочной долей;
- идеаторная – при поражении префронтальной коры лобных долей;
- идеомоторная – вследствие поражения мозолистого тела, глубинных отделов и ассоциативных связей надкраевой извилины нижней теменной дольки доминантного полушария;
- лобная – вследствие поражения передних и средних отделов лобных долей.
При кинестетической апраксии утрачивается кинестетический контроль движения. Возникают апраксия позы (трудность в определении положения руки), затруднения при воспроизведении положения пальцев (“палец на палец”, “кольцо”), осуществлении тонких действий с предметами (иголка берется как большой предмет, трудно застегнуть пуговицу) и, особенно, воспроизведении действий без предметов (как размешивают сахар в стакане, как открывают ключом дверь).
Оральная апраксия (Шкловский В.М., 2000) проявляется трудностями выполнения движений губами и языком. Пациент испытывает сложности при выполнении движений как самостоятельно, так и с исследователем, по команде, при выполнении символических движений (посвистеть, задуть свечу), как с реальным предметом, так и в рамках пантомимы. Отмечаются нарушения артикуляции. Чаще всего сочетается с афферентной моторной афазией.
При кинетической апраксии нарушается выполнение автоматизированных движений пальцами рук. Движения становятся неловкими, могут возникать повторения отдельных элементарных движений (простые двигательные персеверации). Например, пациенту трудно взять монету со стола, вращать ее первыми тремя пальцами; сложить в коробок рассыпанные на столе спички. Могут отмечаться трудности в рисунке, сходные с таковыми при симультантной агнозии – пациенту трудно обвести нарисованную фигуру, букву, нарисовать несколько окружностей одна в другой. Кинетическая апраксия – симптом поражения нижних отделов премоторной коры доминантной лобной доли.
Пространственная (конструктивная) апраксия (апраксия Клейста) - нарушение распознавания расположения собственного тела либо предметов в пространстве. Пациенту сложно нарисовать объемные фигуры на листе бумаги; он будет испытывать трудности при определении правой и левой половины рисунка и собственного тела. Нарушение пространственного соподчинения предметов приведет к тому, что он будет испытывать сложности при распознавании времени на часах со стрелками, трудности при одевании (попасть рукой в рукав одежды, застегнуть пуговицы), уборке кровати (постелить одеяло вдоль или поперек), ориентировании на местности. Будет затруднено или невозможно пользование географической картой. Нарушится так называемый серийный счет, или способность несколько раз отнимать какую-либо цифру (отнять от 100 по 7, от 200 13, от 40 4, от 20 2, перечислить цифры от 10 до одного или наоборот). Нарушение серийного счета будет следствием того, что при счетных операциях такого вида мы обычно представляем себе виртуальную прямую, на которой откладываем для удобства счета отрезки, что дает нам возможность отнимать, переходя через десяток (100-7=93; далее мы последовательно отнимаем 3 и затем 4, получая 86, и так далее). Пациент с нарушением пространственных представлений будет испытывать трудности, переходя через десяток, либо путать направленность действия – например, складывать вместо того, чтобы отнимать (Парфенов В.А, и соавт., 2015).
Будут отмечаться также трудности и при выполнении движений – так, при просьбе исследователя выполнить серию последовательных движений, сжав руку в кулак, поставив кисть на ребро ладони и затем положив ее ладонью книзу (так называемая проба кулак-ребро-ладонь) пациент будет неправильно располагать руку в пространстве – класть кисть ладонью кверху, и так далее. Пациент будет испытывать трудности при письме, поскольку не сможет правильно взять ручку или ориентировать ее по отношению к листу бумаги. Пространственная апраксия обычно развивается вместе со зрительно-пространственной агнозией; в этой связи нередко используют общий термин – зрительно-пространственные расстройства, которые возникают при поражении теменной и затылочной долей.