Речь – важнейшая высшая психическая функция, которая организует и связывает другие психические процессы, такие как восприятие, память, мышление, воображение, произвольное внимание. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование головного мозга и других отделов нервной системы. В осуществлении речевой функции, а также письма и чтения принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеют сохранность иннервации мышц языка, гортани, мягкого неба, состояние придаточных пазух и полости рта, играющих роль резонаторных полостей. Кроме того, важна координация дыхания и произношения звуков (Бадалян, 1984).
Сложность речевых механизмов обусловливает и разнообразие речевых нарушений. Наиболее распространенными из них являются афазии и дизартрии.
Афазия – это системное приобретенное расстройство уже сформировавшейся речи, возникающее при органических повреждениях коры больших полушарий головного мозга; характеризуется нарушениями разных языковых модальностей (экспрессивная речь, импрессивная речь, чтение и письмо); охватывает разные уровни организации речи (фонетику, лексику, грамматику, семантику); влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего коммуникативную функцию речи.
Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения (Лурия, 1947, 1969, 2002).
Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет: степень тяжести и этап заболевания; пато- генетические механизмы (характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д.). При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально- характерологические черты личности больного (Лурия, 1947; Оппель, 1972).
Существуют различные классификационные системы афатических расстройств. В России применяется классификация А.Р. Лурия (1947, 1969, 2002).
Формы афазий
Таблица 1
| Локализация очага | Центральный механизм | Клинические проявления, сопутствующая симптоматика |
| Афферентная моторная афазия |
| Поражение нижних отделов постцентральной коры, примыкающей к роландовой борозд | Нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений | Первичный дефект– нарушение тонких артикуляторных движений, проявляющееся в невозможности совершить по заданию движения языком, губами и другими органами артикуляции, которое носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. Клиническая картина проявляется либо в полном отсутствии экспрессивной речи, либо в обилии литеральных парафазий во всех ее видах. Автоматизированные формы речи остаются более сохранными |
| Эфферентная моторная афазия |
| Поражение нижних отделов премоторной области (зона Брока) | Нарушение кинетической стороны речи, т.е. невозможность своевременного переключения с одной серии артикуляционных движений на другую | Первичный дефект – патологическая инертность артикуляторных актов. Клиническая картина проявляется в персеверациях – патологических повторениях какого-либо слога, слова. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз. Речь больных становится малопродуктивной, разорванной, сопровождается «застреванием» на отдельных фрагментах высказывания, с изобилием штампов. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи |
| Динамическая афазия |
| Поражение заднелобных отделов левого полушария, расположенных спереди от «зоны Брока» | Нарушение внутренней речи, ее предикативности | Первичный дефект - нарушение активной, продуктивной речи. Проявляется, главным образом, в речевой аспонтанности и инактивности.
В настоящее время выделены два варианта динамической афазии (Ахутина, 2002). Первый вариант характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются, в основном, готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, од-носложностью ответов в диалоге. При втором варианте преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначительны |
| Акустико-гностическая (сенсорная) афазия |
| Патологический очаг в области задней трети верхней височной извилины (зоны Вернике) | Патология акустического анализа и синтеза звуков речи, что приводит к нарушению фонематического слуха | Первичный дефект - речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи. В клинической картине рассматриваемая форма афазии проявляется в феномене «отчуждения смысла слов», в нарушении понимания слов, обращенной речи. Звуки речи теряют для больного свое константное звучание, воспринимаются искаженно, смешиваются между собой. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея, как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими и одних звуков другими (вербальные и литеральные парафазии) |
| Акустuко-мнестuческая афазия |
| Поражение средней височной извилины (внеядерных отделов слуховой коры) | Данная форма афазии отличается специфичностью синдрома и наличием не одного, а нескольких центральных механизмов: 1) сужение объема акустического восприятия; 2) нарушение зрительных предметных образов-представлений | Первичный дефект - нарушение слухо-речевой памяти. Акустический дефект данной формы афазии проявляется в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухо-речевой памяти.
В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом является словарный дефицит, связанный как со вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Из-за нарушения слухо-речевой памяти нарушается: письмо под диктовку; понимание подтекста, иносказаний, номинативная функция; устный счет |
| Семантическая афазия |
| Поражение теменно- височно- затылочных областей левого полушария (зоны ТРО) | Нарушение симультанного пространственного восприятия | Первичный дефект - импрессивный аграмматизм, т.е. нарушение понимания логико-грамматических конструкций. Этот дефект является, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу. В клинической картине при этой форме афазии нет грубого нарушения эксперссивной речи. Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной. При этом способность к улавливанию ошибок «согласования» остается у этих больных сохранной |