Ф.И.О пациента:
Дата рождения: / /19 г. Вес: кг. Рост: см.
| | ДА | НЕТ | Частично |
| Возможность сотрудничества | | | |
| Возможность переноса веса тела | | | |
| Возможность использования силы рук | | | |
| Рекомендуемое к использованию оборудование |
| Подъемник | |
| Скользящие простыни | |
| Скользящий рукав | |
| Доска для пересаживания | |
| Пояс для пересаживания | |
Дата оценки: « » 20 г.
Подпись :
| | Независимо | Под наблюдением | С помощью 1 человека | С помощью 2-х человек | Вспомогательн. оборудование |
| В кровати повороты | | | | | |
| В кровати к изголовью | | | | | |
| Сесть | | | | | |
| В кровать/ из кровати | | | | | |
| Встать | | | | | |
| Ходьба | | | | | |
| Туалет днем | | | | | |
| Туалет ночью | | | | | |
| Личная гигиена | | | | | |
| Тип подъемника | Размер гамачка | Приспособление для ходьбы |
| | | |
Шкала оценки риска возникновения пролежней Ватерло: риск Дата повторной оценки обращения с пациентом при перемещении:
« » 20 г.