Диагностика НПБ основывается на клиническом обследовании, функциональном тестировании и инструментальном обследовании.
Жалобы и анамнез. Выявляются клинические проявления нарушения функции стояния и/или перемещения пациента, ограничения активных и/или пассивных движений, снижение мышечной силы, нарушения чувствительности в конечностях, «неловкость» при движении конечностей, расстройства памяти, внимания, мышления, а так же тревожные и депрессивные симптомы. При сборе анамнеза необходимо уточнить особенности, сопровождающие нарушения функции равновесия и влияющие на выбор методов реабилитации.
Клиническое обследование включает оценку состояния двигательной, чувствительной, когнитивной и эмоционально-волевой сфер.
Клинические шкалы являются необходимым инструментом диагностики НПБ. Трудность их использования заключается в том, что у пациентов с различными заболеваниями могут развиться схожие формы нарушений стато-локомоторных функций. У пациентов с одной нозологией можно выявить различные варианты атактических нарушений. Таким образом, клинические шкалы для оценки стато-локомоторных функций могут применяться с целью:
- выявления наличия/отсутствия нарушений стато-локомоторных функций, определения риска падений;
- определения основной причины развития нарушений равновесия и ходьбы, чтобы управлять или эффективно лечить ее;
- контроля эффективности проводимого лечения.
Традиционные шкалы
На сегодняшний день для оценки равновесия в клинической практике, наиболее распространёнными являются следующие шкалы:
- Простой и усложненный тест Ромберга (Rombergtest, Sharpened Romberg);
- Тест устойчивости стояния (Standing Balance)
УСЛОЖНЕННЫЙ ТЕСТ РОМБЕРГА (SHARPENED ROMBERG - SR).
Испытуемого просят босым встать таким образом, чтобы стопа не ведущей ноги располагалась впереди ведущей (тандемная позиция пятка к носку), руки сложены на груди, глаза открыты (ГО) в первой попытке, и глаза закрыты во втором испытании (ГЗ) [28]. Ведущую стопу можно определить с помощью теста Харриса [23]. Показатель соответствует числу секунд, в течение которых испытуемый может простоять в требуемом положении. Время засекается с момента принятия испытуемым нужного положения и подачи сигнала о готовности. Таймер выключается, если испытуемый передвинул любую стопу из установленного положения, либо открыл глаза (если проводился тест в режиме с закрытыми глазами), или испытуемый простоял 60 секунд [12;26]. Максимальным показателем если тест продлится менее 60 секунд, считается самый длинный временной промежуток, зафиксированный среди трех [12] или пяти [13] повторений теста.
Тест устойчивости стояния (StandingBalance). Тест позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение [13]. Основное достоинство данной шкалы простота и доступность.
«ВСТАНЬ И ИДИ» ТЕСТ и «ВСТАНЬ И ИДИ ТЕСТ НА ВРЕМЯ» (GET UP AND GO TEST, TIMED UP AND GO TEST - TUG). Задание заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 метра, поворачивается на 180°, возвращается и садится [38]. Тест TUG- это вариант теста “Встань и иди”, который использует секундомер для определения времени выполнения задания [44]. TUG оценивает способность испытуемого поддерживать равновесие во время смены положений и ходьбы [25]. Во время проведения теста испытуемым позволено пользоваться обычными средствами для помощи при ходьбе. Время засекается от вербальной инструкции «пошел» до полного усаживания пациента обратно на стул. Проводится одна тренировочная попытка и две на оценку. Время, которое затрачивает испытуемый, – это среднее значение двух попыток. Нормальные показатели для данной шкалы были определены для пожилых испытуемых [52]. В публикациях также есть данные о высокой [51] межрейтинговой надежности TUG у пожилых людей. Корреляция была выявлена для данной шкалы со шкалой равновесия Берга, но не со скоростью ходьбы и индексом Бартела [44]. Чувствительность и специфичность для определения риска падений составила 87%. У пожилых испытуемых, которым нужно больше 14 секунд для завершения теста TUG, определялся высокий риск падений [51]. TUG доказал свою чувствительность в оценке динамики состояния больного во время реабилитации [56]. Корреляция между временем ходьбы и TUG у пожилых пациентов с ортопедической патологией высокая, но ее сила варьируется в зависимости от определенного диагноза, степени подвижности, и момента времени оценки в курсе лечения [20]. TUG зарекомендовал себя как надежный инструмент с адекватной одновременной/параллельной валидностью для измерения физической подвижности пациентов с ампутированной нижней конечностью [48]. Высокая надежность теста была определена у пациентов с болезнью Паркинсона. Также было выявлено, что шкала отражает изменения состояния на фоне приема леводопы. TUG может быть использована для дифференциальной диагностики признаков болезни Паркинсона и физиологического старения у пожилых людей [40].
Многокомпонентные порядковые шкалы
ШКАЛА РАВНОВЕСИЯ БЕРГА (BERG BALANCE SCALE - BBS).
Шкала включает 14 тестов. Оценка в баллах проводится на основании способности испытуемого выполнить самостоятельно 14 заданий и/или сделать это в соответствии с определенными требованиями времени и расстояния. Каждый компонент оценивается по пятибалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 4 (норма), таким образом, суммарные баллы варьируются от 0 до 56: чем выше показатель, тем выше качество выполнения задания. Оценка по шкале равновесия Берга может быть проведена за 15 минут [42]. В исследованиях были выявлены высокая межрейтинговая надежность шкалы [9;10] и надежность тест-ретест для пациентов с гемипарезом [31]. Шкала равновесия Берга доказала чувствительность к изменениям у пациентов в период от 14 до 90 дней после перенесенного инсульта. Была определена корреляционная связь с индексом Бартела, TUG, подшкалой равновесия Тинетти [9] и динамическим показателем ходьбы [49]; скоростью ходьбы и измерениями центра давления стопы [31]. Возраст испытуемых не коррелировал с показателями шкалы. Пожилые испытуемые, которые способны стоять прямо в течение минимум 60 с, на шкале равновесия Берга показали результаты от 18 до 53 баллов. Для группы с центральной вестибулярной дисфункцией, показатели шкалы равновесия Берга показали чувствительность к изменениям. Показатели ниже 45 баллов и равные или выше 45 соответственно отделяют пожилых испытуемых с риском падения от тех, у кого нет этого риска [10]. В зависимости от значения этого порогового показателя, чувствительность и специфичность выявления лиц с риском падения значительно варьирует: пороговый показатель 40 баллов дает чувствительность и специфичность, равные 45% и 96% соответственно, в то время как пороговый показатель 50 баллов делает показатели чувствительности и специфичности равными соответственно 85% и 73%. По сравнению с POMA и TUG, шкала равновесия Берга зарекомендовала себя как наиболее убедительный функциональный тест, позволяющий выделить контингент пожилых людей, склонный к падениям [17].