Праксис представляет собой систему высокоорганизованных, координированных, сознательных, произвольных движений и действий, на основе которых строится совокупность практических навыков человека. Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Произвольные движения входят в состав устной и письменной речи, а также многих других высших психических функций. Произвольные движения включены в разнообразные моторные акты человека, составляя лишь определенную часть (уровень) внутри них (Хомская, 2005). Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий (Хомская, 2005). Термин «апраксия» был введён в научную литературу Steinthal в 1871 году (цит. по P.P. Pramstaller, C.D. Mardsen, 1996), однако первым наиболее полно данное расстройство описал Hugo Karl Lipmann в начале XX века.
В повседневной жизни апраксия проявляется в том, что человек не может накрыть на стол, намазать масло на хлеб, выдавить зубную пасту на щётку или застелить постель, несмотря на нормальный мышечный тонус и хорошую силу в руках. В то же время, приведенное определение апраксии не вполне совершенно, поскольку при распространенном типе патологического процесса (например, при дегенеративных заболеваниях головного мозга, инсультах, опухолях, черепно-мозговых травмах и других поражениях головного мозга) апраксия сосуществует с элементарными двигательными расстройствами, такими как парезы, ригидность, тремор и атаксия. У больных с поражениями левого полушария апраксия часто сочетается с афазией.
Под апраксией понимают нарушение выполнения произвольных, выученных, целенаправленных движений и действий, обусловленное поражением, прежде всего, коркового уровня двигательных функциональных систем, возникающее при сохранности элементарных основ движений (мышечного тонуса, силы, амплитуды, скорости движений), понимания сути двигательной задачи и осознании безуспешности её решения (Лурия, 2002; Хомская, 2005; Goldstein,2004).
Цели клинико-психологической и нейропсихологической диагностики пациентов с апраксиями:
- Проведение специального нейропсихологического обследования, направленного на углубленное исследование праксиса.
- Выявление структуры и степени выраженности нарушений праксиса
- Количественная оценка (по возможности) степени нарушения произвольных движений
- Оценка компенсаторного ресурса в виде сохранных звеньев высших психических функций
- Оценка внутренней картины болезни и приверженности реабилитации (комплайенс)
Критерии качества клинико-психологической и нейропсихологической диагностики:
- Наличие клинико-психологического заключения, содержащего анализ состояния эмоциональной, мотивационной сфер в процессе обследования, критичности к своему заболеванию и допускаемым ошибкам, наличии жалоб и оценка адекватности их предъявленияКлинико-психологическое заключение и нейропсихологическое заключение, как правило, являются составными частями общего заключения медицинского психолога..
- Наличие нейропсихологического заключения, содержащего качественный и, по-возможности, количественный, анализ выполнения больным различных нейропсихологических проб и тестов, направленных на оценку всех видов праксиса.
- Использование соответствующей психологической и нейропсихологической терминологии для описания нарушенных и сохранных звеньев праксиса.
- Наличие психологически обоснованного вывода о состоянии праксиса.
- Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон.
Цели клинико-психологической и нейропсихологической реабилитации пациентов с апраксиями:
- Поддержание и раннее восстановление когнитивного и эмоционального статуса
- Минимизация структуры и степени выраженности нарушений праксиса
- Перестройка функциональной системы произвольных движений путем реорганизации движения с помощью внутренних и/или внешних средств
- При наличии возможности - интериоризация (встраивание во внутренний план, автоматизация) перестроенной функциональной системы произвольного движения.
- При постановке соответствующей цели реабилитации – перенос нового навыка и/или способа реализации произвольного движения в условия реальной жизнедеятельности пациента.
Критерии качества клинико-психологической и нейропсихологической реабилитации:
- Наличие адекватной внутренней картины болезни в отношении нарушения произвольных движений и возможности/необходимости их восстановления.
- Наличие комплайенса по отношению к реабилитационным мероприятиям.
- Снижение проявлений нарушений произвольных движений в одной или нескольких сферах и видах деятельности, действия или операцииЗдесь и далее термины деятельность, действие и операция употребляются с позиций психологической теории деятельности А.Н.Леонтьева. (в зависимости от поставленных реабилитационных целей).
- Минимизация степени бытовой, социальной или профессиональной зависимости (в пределах поставленных реабилитационных целей).