Настоящие клинические рекомендации предоставляют сведения о применяемых вариантах постуральной коррекции (далее - позиционирования) пациентов (коды МКБ-10: G46* - Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+) и G81 - Гемиплегия), способствующих снижению риска осложнений периода малой мобильности пациентов.
Очаговые поражения головного мозга являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, занимая первое место в списке причин первичной инвалидности. Более 80% пациентов, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму, имеют инвалидность разной степени тяжести, почти 20% из них становятся тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе. Столь высокий процент инвалидности обуславливает необходимость повышения эффективности и постоянного совершенствования организации реабилитационного лечения.
Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. При очаговых поражениях головного мозга нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3-4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию.
Развивающиеся при очаговых поражениях головного мозга нарушения сознания, двигательные нарушения, включающие слабость, атаксию и апраксию, а также зрительно- пространственные нарушения и др. приводят к значительному ограничению мобильности пациента. Ограничение мобильности приводит к снижению вентиляции легких, перистальтики кишечника, нарушениям выделительных функций, усиливается риск тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, развития пневмонии, различных инфекционных осложнений, трофических нарушений (пролежней), дистрофических процессов в мышечной и соединительной тканях. Обездвиженные люди зависимы от ухаживающего персонала при самообслуживании (перемене положения тела, питье, приеме пищи, пользовании туалетом).
Отличительной особенностью постуральной коррекции при поражениях головного мозга является воздействие на мышечно-тонические реакции пациента. Спастичность и тенденция к развитию контрактур могут быть уменьшены правильным положением пациента, способствующим нормализации тонуса [1]. Правильное позиционирование предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. Таким образом, лечение положением проводится как с целью профилактики формирования абнормальных позных установок, так и с целью терапевтического воздействия. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации [2, 3]
Одним из осложнений очаговых поражений головного мозга является нарушение трофики кожных покровов. Отмечается прямая зависимость выраженности объема и степени тяжести нарушений трофических изменений от тяжести состояния пациента. Противопролежневые мероприятия включают гигиену тела пациента с применением протективных наружных средств, использование противопролежневых систем (противопролежневых матрасов), контроль выделительной функции и регулярную смену положения тела. Частота смены положения тела может зависеть от степени риска возникновения пролежней, определяемой по шкале Ватерлоу (или шкале Нортон). Подробно о применении шкалы Ватерлоу изложено в Приказе Минздрава РФ № 123 о введении стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002). Позиционирование пациентов с уже развившимися пролежнями предполагает использование поз, не оказывающих давление (оказывающих минимальное давление) на имеющуюся рану.
Целями постуральной коррекции являются [4,5,6]:
- управление активацией рефлекторных реакций (шейных тонических рефлексов, миотатического рефлекса);
- оптимизация мышечного тонуса;
- стимуляция должной сенсорной информации;
- предупреждение контрактур;
- поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения суставов;
- создание оптимальных условий для респираторной функции;
- снижение риска аспирации;
- предупреждение развития пролежней;
- улучшение циркуляции крови;
- улучшение восприятия пространства;
- предоставление возможности повседневной деятельности;
- комфорт;
- выполнение гигиенических мероприятий.
С этими целями пациентам помогают последовательно принимать позы лежа (на правом и/или левом боку или на спине), на приподнятом изголовье или сидя. Позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции, предупреждает застой мокроты. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя с полной поддержкой увеличивает дыхательный объем и способствует эффективному откашливанию. Однако следует сознавать, что ни один из вариантов позиционирования не идеален – у любого положения имеются показания и противопоказания [2]. Задача специалистов, оказывающих помощь пациентам с повреждением головного мозга, заключается в подборе оптимальных в данном случае поз и обеспечении их чередования. Это позволяет избежать осложнений и безопасно провести раннюю мобилизацию и вертикализацию пациента.
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателя профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.
Пересмотр Рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже, чем 1 раз в 5 лет.