КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИИ

Клиническая диагностика

Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, которое должно решать следующие задачи:

• определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;
• определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);
• профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;
• разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.

При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.

Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико- функционального обследования и исключения других заболеваний.

Жалобы и анамнез. Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи:

• затруднения жевания
• нарушение гигиены рта
• слюнотечение или неспособность сглатывать слюну
• «смазанная» речь
• выпадения пищи изо рта во время еды
• кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)
• поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)
• усиление одышки
• изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса)
• срыгивание
• затрудненное или прерывистое дыхание после глотания
• увеличение продолжительности акта еды
• тревожность по поводу приема пищи

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой - для пищеводной дисфагии).
2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.
3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.
4. Уменьшение массы тела
5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс- эзофагит)
6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)
7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите
8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

Клиническое обследование:

• тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли
• оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:
  • живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;
  • вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;
  • реакция отсутствует
• исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием
• оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале (приложение 1).

Таблица 6. Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии