7.1. Порядок экспертизы связи ЭАА с профессией
Рекомендуется проводить экспертизу связи ЭАА с профессией после установления диагноза ЭАА.
Комментарии. Первично диагноз ЭАА устанавливается врачом-пульмонологом, врачом-терапевтом или врачом профпатологом, имеющим дополнительно сертификат терапевта или пульмонолога. На этапе обследования больных в отделениях пульмонологии и других не профпатологических отделениях при необходимости назначения больному ГКС препаратов, целесообразно до направления пациента на экспертизу связи заболевания с профессией провести аллергодиагностические тесты к тем профессиональным и непрофессиональным аллергенам, которые могли бы вызвать у больного (с учетом анамнеза) развитие ЭАА. Это важно, так как на фоне ГКС терапии информативность аллергодиагностики будет заведомо низкой.
Рекомендуется проводить экспертизу связи с профессией в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 № 967 (ред. от 24.12.2014) «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» [98].
Комментарии. В нормативных документах по экспертизе связи заболевания с профессией отсутствует понятие подострого профессионального заболевания. В связи с этим, варианты ЭАА, развившиеся при экспозиции производственного аллергена в течение менее 24 часов рассматриваются как острые профессиональные заболевания, все остальные варианты ЭАА, сформировавшиеся при более продолжительной экспозиции – как хронические профессиональные заболевания.
Экспертиза связи заболевания с профессией как при острых, так и хронических формах ЭЭА проводится врачебными комиссиями центров профпатологии и отделений профпатологии медицинских учреждений, имеющих лицензию на данный вид деятельности. В состав врачебной комиссии входят врачи-профпатологи и врачи- специалисты, которые имеют действующий сертификат профпатолога.
При установлении диагноза острого ЭАА, учреждение здравоохранения обязано в течение суток направить экстренное извещение о профессиональном заболевании работника (форма утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 года № 176) [99] в органы Роспотребнадзора, осуществляющие надзор за объектом, на котором возникло профессиональное заболевание и сообщение работодателю по форме, установленной МЗ РФ. органы Роспотребнадзора в течение суток со дня получения извещения приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения заболевания, по выяснении которых составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника и направляет ее в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства или по месту прикрепления работника.
При установлении диагноза хронического ЭАА, учреждение здравоохранения обязано в в 3-дневный срок направить «извещение об установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания» у работника в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора, который в 2-недельный срок со дня получения извещения представляет в медицинскую организацию санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника. Медицинская организация, установившая предварительный диагноз – профессиональный ЭАА, в течение месяца обязана направить пациента на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное лечебно- профилактическое учреждение или его подразделение (центр профессиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля, далее именуется - центр профессиональной патологии) с представлением выписки из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного пациента, сведений о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, копии трудовой книжки. Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание, составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет извещение об установлении заключительного диагноза хронического профессионального заболевания (ПЭАА), его уточнении или отмене в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора и работодателю. Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику, а также направляется страховщику и в медицинскую организацию, направившую пациента [98].
Рекомендуется анализировать профессиональный маршрут на основании данных, представленных в заверенной копии трудовой книжки, оценивать санитарно- гигиеническую характеристику условий труда пациента, анализировать медицинскую документации.
Рекомендуется использовать алгоритм диагностики ПЭАА, представленный на рис. 1 (см. Приложение Б).
Рекомендуются использовать критерии диагностики ПЭАА, определенные в документе с изложением позиции EAACI (2016) [1].
Комментарии.
Диагностические критерии для острого/подострого ПЭАА («Профессиональный гиперчувствительный пневмонит: позиционный документ EAACI») [1].
- Воздействие потенциально опасного источника антигена на рабочем месте.
- Повторные эпизоды симптомов, возникающие через 4-8 ч после контакта с профессиональным антигеном.
- Повышенный титр специфических преципитирующих IgG-антител к профессиональному антигену.
- Крепитация на вдохе при аускультации.
- ВРКТ паттерн, соответствующий острому/подострому ЭАА.
Если не соблюдаются все вышеперечисленные критерии, используется один из следующих критериев:
- Лимфоцитоз ЖБАЛ.
- Морфологическая картина материала биопсии легкого соответствует острому/подострому ПЭАА.
- Положительные ПИТ в лаборатории или положительные на рабочем месте, или улучшение после исключения контакта с предполагаемым профессиональным фактором.
Диагностические критерии для хронического ПЭАА («Профессиональный гиперчувствительный пневмонит: позиционный документ EAACI») [1].
- Воздействие потенциально опасного источника антигена на рабочем месте.
- Повышенный титр специфических преципитирующих IgG-антител к профессиональному антигену или лимфоцитоз ЖБАЛ.
- Снижение ДСЛСО и/или гипоксемия в состоянии покоя или при физических нагрузках.
- ВРКТ паттерн, соответствующий хроническому ПЭАА.
- Морфологическая картина материала биопсии легкого соответствует хроническому ЭАА.
- Положительные ПИТ в лаборатории или положительные на рабочем месте, или улучшение после исключения контакта с предполагаемым профессиональным антигеном.
Диагноз хронического ПЭАА может быть установлен, если имеются четыре или более из перечисленных критериев.
При хроническим ЭАА следует учитывать улучшение течения ЭАА при прекращении контакта с производственными аллергенами и/или ухудшение течения заболевания при возобновлении такого контакта. Специально провоцировать возможность ухудшения течения ЭАА не следует, но иногда такая хронология событий может наблюдаться при периодических простоях производства, изменениях технологии проведения работ, самостоятельной смены больным условий труда.
Не могут расцениваться как аргументы для отрицания диагноза ПЭАА:
- отсутствие лабораторных или иных методик для установления факта сенсибилизации больного к тем производственным аллергенам, которые могли бы вызвать развитие ПЭАА. В этой связи следует учитывать, что для значительного количества производственных аллергенов адекватные методики лабораторной аллергодиагностики в настоящее время вообще не разработаны;
- концентрация аллергена в воздухе рабочей зоны ниже ПДК. Следует помнить, что для аллергенов свойственно беспороговое действие, поэтому даже в концентрациях много ниже ПДК (которые чаще устанавливаются по токсическому или органолептическому эффекту) они могут провоцировать развитие аллергозов.
- малый стаж работы больного в условиях воздействия производственного аллергена. Принципиально возможно развитие ЭАА и при стаже работы в контакте с аллергеном много ниже года. Решающее значение для возможности развития ПЭАА имеют характер аллергена и индивидуальные особенности организма работника.