3.1. Консервативное лечение
Прекращение контакта с этиологическим фактором
Рекомендуется удаление причинного антигена, при его идентификации, что является наиболее важным и эффективным методом лечения ПЭАА [1, 54].
Комментарии. Острый ПЭАА обычно разрешается спонтанно после удаления этиологического фактора, но при тяжелом течении может потребоваться вспомогательная кислородотерапия и/или короткий курс ГКС терапии. Возможны прогрессирование заболевания и неблагоприятный исход даже после прекращения контакта с этиологическим фактором (птичьи антигены) [1, 17].
Медикаментозная терапия.
Рекомендуется назначение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении острых/подострых и тяжелых или прогрессирующих хронических форм ПЭАА [18, 39, 55, 75].
Комментарии. Для ПЭАА характерными являются выраженная лимфоцитарная инфильтрация, формирование гранулем, клеточная НСИП и организующаяся пневмония, что обосновывает применение ГКС. Оптимальные дозы и длительность лечения при ПЭАА с точки зрения доказательной медицины не разработаны, но рекомендованы начальные дозы 0,5-1 мг/кг в пересчете на #преднизолон**, со снижением дозы до отмены в течение 6-12 и более месяцев [18, 39, 55]. Длительность лечения ГКС при остром ПЭАА, как правило, не превышает 1-2 мес. При подостром течении заболевания глюкокортикоидная терапия может продолжаться в среднем около 3-6 месяцев до достижения стойкой положительной клинической и рентгенологической динамики. Поддерживающая доза при подостром/хроническом ПЭАА может составлять 10 мг/сутки. При хроническом ПЭАА терапия ГКС эффективна только в 58% случаев [17]. Терапия ГКС не является альтернативой прекращению экспозиции, а ее долгосрочная эффективность не оценивалась в клинических исследованиях [1, 2, 17, 20, 38, 39, 76]. Оптимальная продолжительность терапии может варьироваться в зависимости от конкретного случая и в ряде случаев может длиться несколько лет [18, 77].
Рекомендуется проведение небулайзерной терапии ингаляционными ГКС (#будесонид** до 2000 мкг в сутки) при остром и рецидиве подострого ПЭАА, что позволяет уменьшить дозу системных ГКС, а при длительной поддерживающей терапии - заменить системные ГКС ингаляционными [2, 37].
Комментарии. Такая лечебная тактика позволяет избежать многочисленных побочных эффектов, свойственных системным ГКС.
Рекомендуется назначение иммуносупрессантов при выраженных нарушениях иммунного статуса [1, 18, 20, 78].
Комментарии. Использование иммуносупрессивных и антифибротических препаратов основано главным образом на отчетах о случаях заболевания и небольших ретроспективных исследованиях. Так, лечение #микофенолатом мофетилом** или #азатиоприном** больных хроническим ЭАА приводило к увеличению ДСЛСО [79]. Многоцентровое исследование безопасности #азатиоприна или #микофенолата мофетила** у больных хроническим ЭАА в нескольких центрах ИЗЛ в США показало, что добавление иммуносупрессивной терапии к базисной терапии #преднизолоном** увеличивало летальность, при снижении частоты нежелательных явлений, по сравнению с монотерапией ГКС [78]. Необходимы рандомизированные клинические исследования для подтверждения эффективности иммуносупрессивных и антифибротических препаратов для лечения ЭАА.
Рекомендуется назначение #нинтеданиба** больным хроническим ПЭАА с прогрессирующим фенотипом (прогрессирование ПЭАА за последние 24 месяца, несмотря на лечение [80, 81]:
- относительное снижение ФЖЕЛ на ≥ 10 % от исходного значения;
- относительное снижение ФЖЕЛ на 5-10% от исходного значения в сочетании с ухудшением респираторных симптомов или нарастанием степени фиброза по ВРКТ;
- ухудшение респираторных симптомов и нарастание степени фиброза по ВРКТ.
Комментарии. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое клиническое исследование INBUILD в параллельных группах показало, что #нинтеданиб** замедляет скорость снижения ФЖЕЛ, замедляет прогрессирования фиброза, снижает риск обострений и смерти как у пациентов с ВРКТ паттерном обычной интерстициальной пневмонии, так и у пациентов с хроническими фиброзными ИЗЛ и другими ВРКТ фиброзными паттернами. Профиль безопасности #нинтеданиба** в подгруппах соответствовал наблюдениям в общей популяции. Применение #нинтеданиба** у пациентов с прогрессирующем фенотипом ИЗЛ считается целесообразным, независимо от нозологической формы ИЗЛ [80, 81]
Симптоматическое лечение.
Рекомендуется, при развитии бронхоспастического синдрома или бронхиолита, назначение бронхолитиков пролонгированного действия (антихолинэргические препараты, бета2-агонисты, их комбинации), дозированных ингаляционных ГКС (#беклометазон дипропионат**, #флутиказон пропионат**, #будесонид**, #флутиказон фуроат, #циклесонид, #мометазон фуроат**) или комбинированных препаратов (ГКС и бета2-агонисты) в сочетании с пролонгированными холинолитиками в общепринятых дозировках [1, 2, 18, 20, 38].
Рекомендуется проводить длительную кислородотерапию пациентам с хронической гипоксией (сатурация кислорода менее 90 %) и легочным сердцем [39, 55].
Комментарии. Нет рандомизированных клинических исследований в поддержку или опровержение длительной кислородной терапии у больных ПЭАА.