3.1. Консервативное лечение
3.1.1. Медикаментозная терапия
3.1.1.1. Рекомендуются средства для купирования болевого синдрома. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [15-17, 29, 111,112, 168- 170,174,176,177, 193-196].
Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, нимесулид, ибупрофен, лорноксикам, мелоксикам, ацеклофенак, кеторолак, эторикоксиб и другие) воздействуют на различные патогенетические звенья асептического воспаления при формировании профессиональной дорсопатии. Основной механизм терапевтического действия НПВП связан с прерыванием циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты (АК), в результате чего подавляется синтез простагландинов (ПГ) – важнейших продуктов воспаления. Также НПВП уменьшают проницаемость капилляров с ограничением экссудативных явлений и стабилизацией лизосом.
Рекомендуются для терапии неспецифического воспаления и купирования болевого синдрома по общепринятой схеме. Курс лечения начинают с в/м введения препарата НПВП № 3-5, затем продолжение перорального приема в течение 10-14 дней до достижения терапевтического эффекта. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом.
Комментарии: НПВП применяют для купирования БС в средних терапевтических дозах при обязательном приеме одновременно ингибиторов протонной помпы (ИПП) с целью предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Рекомендуются различные препараты для купирования нейропатического характера болевого синдрома [8,169,176].
В качестве препаратов первой линии для лечения нейропатического БС как проявление ПД ПКП рекомендуется применение антидепрессантов (трициклических и ингибиторов обратного захвата серотонина - СИОЗС и серотонина и норадреналина - СИОЗСН). При проведении комплексной терапии болевого синдрома применяют комбинацию ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и нестероидных противовоспалительных средств.
Назначают Амитриптилин в суточной дозе 25 мг 1 раз/сутки вечер или на ночь, или Дулоксетин в суточной дозе 60 мг 1 раз/сутки вечер или на ночь, венлафаксин 37,5 мг 2 раза/сутки днем и на ночь. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом.
В качестве препаратов второй линии для лечения БС профессиональной дорсопатии ПКП при отсутствии эффекта от препаратов первой линии обезболивания возможно применение слабых наркотических анальгетиков (трамадол 50-200 мг/сут). Продолжительность курса лечения кратковременная (7 - 10 дней) под контролем лечащего врача.
Наркотические аналгетики на время дают облегчение, но к ним возникает привыкание (с каждым разом требуются все большие дозы) и лекарственная зависимость (пациент уже не может обходиться без этих препаратов). Поэтому применение опиатов продолжительностью более 10 дней не рекомендуется и допустимо лишь при самых интенсивных (>70 мм ВАШ) корешковых болях при неэффективности НПВП и адьювантных аналгетиков в качестве третьей ступени обезболивающей терапии, рекомендованной ВОЗ.
Относительно применения антиконвульсантов (карбамазепин, трилептал, прегабалин, габапентин) при болях в спине в настоящее время убедительных данных по эффективности не получено либо они противоречивы [29, 189, 190, 200,209,210].
Комментарии: Применяют антидепрессанты с противоболевым эффектом действия в средних терапевтических дозах для купирования интенсивности БС и коррекции тревожно-депрессивных изменений. Целесообразно назначение приема на вечер и/или на ночь.
Антиконвульсанты (трилептал, габапентин, прегабалин) применяются только в случае длительно не купируемого другими медикаментами БС с враженным нейропатическим компонентом при ВБ 2 степени, связанной с воздействием как локальной, так и общей вибрации.
3.1.1.2. Рекомендуются средства для коррекции нейросенсорных нарушений, для нормализации метаболических процессов заболевания.
Рекомендуются витамины группы В, такие как тиамин (вит. В1), пиридоксин (вит. В6) и цианокобаламин (вит. В12) и их сочетание [29, 201, 202, 204, 205].
В организме тиамина гидрохлорид (витамин В1) вследствие процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, являющуюся коферментом многих ферментных реакций и играющую важную роль в углеводном, белковом и липидном обмене. Тиамина гидрохлорид, содержащий четвертичный атом азота, влияет на проведение нервного возбуждения в синапсах, имеет ганглиоблокирующий и курареподобный эффекты.
Раствор тиамина гидрохлорида (ампулы 2,5%, 5% раствора) вводят внутримышечно по 50 мг тиамина гидрохлорида (1 мл 5% раствора) 1 раз/сутки ежедневно. Курс 10-15 дней.
Пиридоксин (Витамин B6) оказывает регулирующее влияние на обмен аминокислот, нейромедиаторов. Пиридоксин необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, является коферментом трансаминаз и декарбоксилаз, которые обеспечивают обмен аминокислот и синтез нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, глицина, ГАМК и серотонина). Пиридоксин активирует антиноцицептивную систему и усиливает действие анальгезирующих средств.
Раствор Пиридоксина гидрохлорида вводят внутримышечно по 50 мг (1 мл 5% раствора) 1 раз/сутки ежедневно. Курс 10-15 дней.
Цианокобаламин (витамин В12) играет важную роль в аминокислотном и углеводном обмене, биосинтезе ацетилхолина, образовании и функционировании белковых и жировых структур миелиновой оболочки нервного волокна, регулирует работу свертывающей системы крови, уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата).
При профессиональных дорсопатиях с сенсорными нарушениями и/или болевым синдромом вводят раствор вит. В12 внутримышечно, начиная с 1000-500 мкг/сутки, при улучшении состояния – 200 мкг/сутки. Курс 10 дней.
С целью оптимизации лечения используют комбинированные препараты витаминов группы В, такие, например как комбилипен, для внутримышечного введения в ампулах по 2 мл, содержащими активные вещества: цианокобаламин 1 мкг, лидокаин гидрохлорид 20 мг, пиридоксин гидрохлорид 100 мг, тиамин гидрохлорид 100 мг. Лечение сенсорных нарушений и болевого синдрома при ПКР начинают с внутримышечного введения препарата по 2 мл/сутки ежедневно в течение 5-10 дней с переходом в дальнейшем на пероральный прием препарата в виде таблеток (бенфотиамин 100 мг, пиридоксин гидрохлорид 100мг, цианокобаламин 2мкг) по 1 табл. 3 раза в сутки. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом.