В выбранной во время полипозиционной рентгеноскопии точке производится анестезия кожи и подкожной клетчатки раствором анестетика (0,25% раствор тримекаина, лидокаина или новокаина) при помощи тонкой (для подкожных инъекций) иглы. Затем игла меняется на более длинную (8—10 см), которую, ориентируясь на верхний край ребра, проводят в межреберье и «соскальзывают» по нему в толщу межреберных мышц. При этом под давлением вводится около 5 мл анестетика. Выждав 2—3 мин, игла медленно проводится вглубь, при этом производится насасывающее движение поршнем шприца. Получение плеврального экссудата свидетельствует о проникновении иглы в плевральную полость. Форсированное введение иглы в плевральную полость до ощущения «провала» чревато повреждением легочной ткани при незначительном количестве плеврального экссудата. После аспирации 5—10 мл плеврального экссудата (отправляется для лабораторного исследования) и предварительной оценки его характера (цвет, запах, консистенция) тонкая игла извлекается, но при гнойном или гнилостном характере экссудата следует заменить шприц, наполнить его раствором антисептика с антибиотиком и извлекать иглу, инфильтрируя мягкие ткани этим раствором (дополнительная, анестезия и профилактика нагноения в пункционном канале). Затем собирают систему, состоящую из толстой иглы (диаметр просвета 1,5—2 мм) и двух- или трехходового крана.. Следующий этап — осуществление пункции плевральной полости толстой иглой с максимальной аспирацией содержимого или катетеризация плевральной полости по Сельдингеру пластиковым катетером по проводнику.
Возможные осложнения плевральной пункции.
Наиболее частым осложнением является повреждение легочной паренхимы («накалывание» легкого). Причиной его возникновения является неконтролируемое продвижение иглы «вглубь», а также, форсированная аспирация, особенно при эвакуации остаточной жидкости, когда легкое приближается к грудной стенке. Нередко причиной повреждения легкого является рефлекторный кашель, возникающий при расправлении легкого. Для профилактики этого осложнения необходимо постоянно контролировать положение иглы, медленно и осторожно проводить аспирацию при появлении разрежения в плевральной полости (замедлять ход поршня шприца, появляющийся при вдохе). При появлении кашля необходимо оттянуть иглу и дождаться прекращения кашля. Целесообразно перед пункцией выполнить премедикацию с добавлением в ее состав средств, угнетающих кашлевой рефлекс (промедол, морфина гидрохлорид, этилморфина гидрохлорид, кодеин, либексин). До убедительного получения плеврального содержимого нельзя пользоваться широкопросветной иглой.
Нередко плевральная пункция сопровождается поступлением в плевральную полость воздуха через негерметичную аспирационную систему (отсутствие краника или трубки) или случайное отсоединение их (ятрогенный пиопневмоторакс). В этих случаях бывает трудно определить генез пиопневмоторакса, однако его наличие является абсолютным показанием к торакоцентезу и дренированию плевральной полости. Попытки расправить легкое при возникновении этого осложнения пункционным методом являются тщетными и приводят к необоснованной потере времени.
Весьма опасным осложнением плевральной пункции является повреждение межреберных сосудов, вызывающее внутриплевральное кровотечение различной интенсивности. Профилактика его сводится к скрупулезному соблюдению правила введения иглы в плевральную полость — по верхнему краю ребра, перпендикулярно поверхности грудной клетки. Редким осложнением плевральной пункции является повреждение диафрагмы и печени с развитием внутрибрюшного кровотечения, формирования и нагноения подкапсульной гематомы, поддиафрагмального абсцесса. Предотвращение этого осложнения заключается в тщательном выборе места пункции (полипозиционная рентгеноскопия), а также оценке ощущений больного во время пункции (боль, иррадиирующая в подреберье и ключицу при повреждении диафрагмы).
Техника «закрытого» дренирования плевральной полости
Оптимальным способом дренирования плевральной полости является введение трубки через гильзу троакара после торакоцентеза. После пункции плевральной полости, когда удостоверяются в правильности выбранной точки и направления для введения дренажа, получения экссудата для лабораторных исследований, производят разрез кожи длиной 1—1,5 см параллельно межреберью, зажимом тупо раздвигают фасцию и мышцы, а затем в плевральную полость через межреберье, по верхнему краю ребра «сверлящим» движением вводят троакар на глубину, измеренную по длине иглы, веденной в плевральную полость во время пункции. Стилет извлекают, закрывая пальцем гильзу троакара во избежание попадания воздуха в плевральную полость, а затем вводят в гильзу троакара дренажную трубку с боковым отверстием, располагающимся на 1,5—2 см от конца, на необходимую глубину (боковое отверстие должно располагаться на расстоянии 2—З см от грудной стенки). К дренажной трубке присоединяется шприц Жанэ, содержимое полости аспирируется, полость промывается раствором антисептика. Дренаж фиксируется к коже 1—2 узловыми швами через все слои, достаточно плотно, однако без избыточного давления, сопровождающегося некрозом кожи в окружности дренажа.