ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

После оперативного вмешательства по поводу гнойно-деструктивно­го процесса являются беспечение быстрого и полного рас­правления легкого и предупреждение развития эмпиемы плевры. Особое внимание в связи с этим приобретает конт­роль за полноценным функционированием дренажей. При от­сутствии поступления воздуха по дренажам в ближайшие часы после операции в аспирационной системе устанавлива­ется уровень разрежения 30—40 см вод. ст., выполняется рентгенография, позволяющая зафиксировать полноту рас­правления легкого, наличие ателектазов, а если они имеются, предпринимается санационная фибробронхоскопия. Кроме того проводятся парокислородные ингаляции, больного по­нуждают к активному откашливанию, чередуя эти процедуры с кислородной и дыхательной гимнастикой. Эффективное откашливание и полноценное дыхание в ближайшем после­операционном периоде возможно только при полноценной анальгезии, обеспечивающей безболезненность перечисленных процедур. Простым и надежным способом обезболивания в послеоперационном периоде является субплевральная блокада.

Если имеется значительный сброс воздуха по дренажам, что свидетельствует о значительной площади дефекта легоч­ной паренхимы, создание значительного разрежения в плев­ральной полости нецелесообразно, поскольку это может при­вести к увеличению дефекта легочной ткани при прорезывании швов, формированию стойкого бронхоплеврального сооб­щения. В этих случаях устанавливают разрежение в аспирационной системе, подключенной к нижнему дренажу, в пре­делах 3—5 см вод. ст., верхний дренаж переводят в режим пассивного дренирования (по Бюлау—Петрову). Если не появляется эмфизема мягких тканей, такой режим дрени­рования продолжается в течение последующих 8—10 час, в расчете на закрытие альвеолярных дефектов выпадающим фибрином. При неполном расправлении легкого, установлен­ном во время рентгенографического контроля на следующий день целесообразно наложение пневмоперитонеума (20— 30 мл кислорода или воздуха на 1 кг массы тела больного), что способствует уменьшению объема оперированного гемиторакса, а в сочетании со склерозирующей терапией (введе­ние 5—10 мл 10% раствора кальция хлорида или 40% рас­твора глюкозы) 3—4 раза в сутки способствует развитию надежного плевродеза.

Дренажи из плевральной полости удаляют при полном расправлении легкого (рентгенологически подтвержденном) и отсутствии отделяемого по ним экссудатам.

Как правило, больные, оперированные после надлежащей подготовки в плановом порядке, не требуют значительного объема корригирующей терапии. Она проводится в первые-вторые сутки послеоперационного периода с учетом показа­телей гемодинамики, водно-электролитного баланса. Объем инфузии составляет 1 — 1,5 л растворов кристаллоидных сред (глюкозированный полиионный раствор). При значительном объеме операционной кровопотери, больших «дренажных» потерях требуется коррекция анемии и гипопротеинемии пе­реливанием донорской крови, эритроконцентрата, растворов альбумина, протеина. В состав инфузионной терапии вводят­ся аминокислотные смеси. Объем инфузионной терапии сокращается при начале самостоятельного питания больного. В первые же сутки после операции начинается лечебная физ­культура, подсаживание в постели. Вставать больным разрешается на 3—4-е сутки после операции (под контролем ме­дицинского персонала).

Лечебные мероприятия при распространенной гангрене легкого значительно отличаются от приведенных выше, не­смотря на то, что они объединены рамками одного патологи­ческого процесса — гнойно-деструктивными поражениями лег­ких.

При гангрене легкого мероприятия, направленные на кор­рекцию глубоких расстройств всех без исключения показате­лей гомеостаза имеют приоритетное значение. Крайне тя­желое состояние больных с гангренозным поражением лег­кого требует целенаправленной подготовки даже к таким манипуляциям, как дренирование плевральной полости, фибробронхоскопия.

При поступлении таких больных в лечебное учреждение в первую очередь проводятся мероприятия неотложной помо­щи, позволяющие стабилизировать состояние больного: инсуффляция кислорода через носовые катетеры, внутривенная инфузия кристаллоидных сред и декстранов для первичной коррекции ОЦК, введение сердечных гликозидов и эуфиллина для предотвращения прогрессирования сердечной недостаточности и бронхоспазма. Затем проводится срочное рент­генологическое исследование, причем предпочтительнее про­ведение компьютерной томографии, позволяющей оце­нить состояние противоположного легкого (аспирационная пневмония), а также определяется необходимость срочного дренирования плевральной полости в зоне легочной деструк­ции при возникновении пиопневмоторакса, нередко с элемен­тами напряжения. Определяется оптимальная точка для дре­нирования плевральной полости.

После дренирования плевральной полости, удаления зло­вонного гноя, необходимо наладить активную аспирацию, особое внимание уделяя постоянному контролю проходимости дренажа, а также отсутствию подкожной эмфиземы. Эти ме­роприятия, проведенные в течение 2—3 час, позволяют добиться улучшения состояния больного, наметить програм­му дальнейшего лечения. Во всех случаях необходима кате­теризация подключичной вены для проведения длительной инфузионной терапии, определения центрального венозного давления (ЦВД) и баланса жидкости. По возможности вы­полняются ежедневные санационные бронхоскопии, аспира­ция гноя и мокроты, введение эндобронхиально растворов антибиотиков.

Основное внимание на этом этапе лечения уделяется пол­ноценности терапии, направленной на коррекцию выраженных волемических расстройств, гипопротеинемии, анемии, ле­чению дыхательной и сердечной недостаточности, эндотоксикоза. Проводится парентеральное питание — энергетические потребности больного обеспечиваются за счет введения кон­центрированных растворов глюкозы. Обязательно следует назначать введение растворов аминокислот, нативной плаз­мы, переливание донорской крови и эритромассы, альбумина и протеина. Детоксикационная терапия на ранних этапах лечения проводится при помощи методики форсированного диуреза.

Активное опорожнение гнойника через бронхи, как пра­вило, сводит к минимуму возможность развития пиопневмоторакса. Этой категории больных показано проведение сеан­сов гипербарической оксигенации, благотворно влияющей на репаративные процессы в зоне деструкции. Нахождение дренажной трубки в полости абсцесса при хорошем функционировании дренажа также не является про­тивопоказанием к проведению ГБО, однако для избежания перепадов давления в полости больной в барокамере должен находиться с емкостью (сифон-дренаж по Бюлау), обеспечи­вающей сброс воздуха из полости абсцесса.