КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина острых инфекционных деструкций легких весьма разнообразна и зависит от:

— стадии процесса;

— наличия предрасполагающих и сопутствующих забо­леваний;

— индивидуальных (в том числе иммунобиологических) особенностей организма.

В клинической картине «классического» острого абсцес­са отчетливо различаются две фазы: формирова­ния гнойной полости (до прорыва ее в бронх) и фаза после прорыва гнойника в бронхиальное дерево.

I фаза классической клинической формы острого гной­ного абсцесса характеризуется острым началом с подъемом температуры тела до фебрильных значений, появлением бо­лей в груди и кашлем — сухим или с незначительным коли­чеством мокроты. Физикальная симптоматика в этот период скудная: определяется притупление перкуторного звука, ослабление дыхания над зоной поражения, разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Характерна картина периферической крови, свойственная гнойному процессу любой локализации с выраженной интоксикацией, положительные острофазовые реакции. Рентгенологически определяется массивная инфильт­рация легочной ткани, преимущественно в пределах двух сегментов или доли легкого. Как правило, первый период продолжается в среднем 7—10 дней, а перечисленные симп­томы чаще всего трактуются как проявление острой пнев­монии. Однако уже в это время врача должна насторажи­вать неэффективность проводимой терапии.

II фаза заболевания характеризуется появлением у боль­ного неприятного запаха изо рта и отделением большого количества гнойной мокроты, достигающей 200—300 мл за сутки. Это сопровождается снижением уровня лихорадки и ее размахов, улучшением общего состояния больного.

Если крупный абсцесс локализуется в плащевой зоне лег­кого в непосредственной близости от грудной стенки, в этой зоне определяется тимпанический оттенок перкуторного зву­ка, а при аускультации специфические звуковые феномены — «амфорическое дыхание», шум «плеска», «звук падающей капли».

При гангрене (гангренозном абсцессе) легкого клиниче­ская картина заболевания характеризуется, в отличие от опи­санной, тяжелым состоянием больного, в котором на первое место выступает выраженная интоксикация вплоть до раз­вития септического шока, дыхательная недостаточность и, нередко, проявления полиорганной недостаточности. Физикальные данные зависят от объема некроза легочной ткани и выраженности распада: притупление перкуторного звука, коробочный от­тенок его над полостью деструкции, расположенной субкор­тикально; при аускультации — значительное ослабление (от­сутствие) дыхательных шумов, амфорический оттенок над дренировавшейся через бронх полостью, обилие разнокалиберных влажных хрипов.

Как правило, течение гангрены легкого осложняется кро­вохарканьем, легочным кровотечением, эмпиемой плевры (пиопневмотораксом), которые значительно ухудшают состояние больного. Лабораторные показатели свидетельствуют о тяжелой интоксикации и угнетении факторов неспецифической защиты. Как правило, наблюдается резкий лейкоцитоз 30,0х10⁹/л, ускорение СОЭ более 70 мм/ч, сдвиг формулы влево с преобладанием юных форм, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов, значительная анемия. Характерна резкая гипопротеинемия, диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса, резкий метаболический ацидоз. Иногда встречающиеся на высоте тяжести состояния больно­го нормальные показатели лейкоцитов крови прогностически неблагоприятны и свидетельствуют о глубоком угнетении иммунной системы.

Дальнейшая клиническая картина заболевания зависит от того, отграничивается ли зона некроза от уцелевшей легочной ткани или переходит в распространенную гангрену. В первом случае течение болезни сходно с клиническими проявлениями при абсцессе легкого, однако патологический процесс приобретает торпидный характер и заканчивается, как правило, формированием хронического абсцесса. Во вто­ром случае без выполнения оперативного вмешательства, как правило, неизбежен летальный исход.

Среди лабораторных методов исследования необходимо выделить бактериологические, поскольку они оказывают влияние на выбор оптимального объема этиотропной терапии. Обязательно проведение тщательного исследования мокроты на наличие туберкулезных палочек, грибковой флоры.

Необходимо отметить, что основным источником верификации диагноза являются данные рентгенологических исследований — рентгеноскопии, рентгеногра­фии, по возможности — компьютерной томогра­фии. Без рентгенологического обследования в динамике (че­рез 1—2 дня) немыслимо эффективное лечение и своевремен­ная коррекция лечебных мероприятий.

В перечне обязательных инструментальных исследований необходимо отметить бронхоскопию, позволяющую исключить опухолевую природу процесса, получить материал для бак­териологического и цитологического исследования. Фибробронхоскопии в сочетании с чрезбронхиальной биопсией из стенки полостного образования для морфологической вери­фикации и проведения дифференциальной диагностики с рас­падающимся раком следует отдавать предпочтение перед та­ким инвазивным исследованием, как трансторакальная чрезлегочная биопсия стенки гнойника.