ПРИЛОЖЕНИЕ. Техника дренирования абсцесса легкого.

В намеченной точке проводится инфильтрационная анестезия кожи, подкожной клетчатки и тканей межреберья. Собранным приспособлением, состоящим из длинной иглы (не менее 20 см), проведенной через стилет троакара, осуществляется пункция гнойника. Предпосылать новокаин по ходу продвижения иглы через ткань легкого нежелательно из-за опасности воздушной эмболии. Наоборот, поршень шприца слегка подтягивают до получения содержимого из по­лости. Затем, не извлекая иглу, проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1 см и вводится троакар по ходу иглы, придерживая ее от продвижения вперед. Поступление троакара в полость абсцесса кон­тролируется по длине направляющей иглы или, что эффективнее, рентгенотелевидением. Стилет и игла удаляются, а через гильзу троакара в гнойную полость вводится двухпросветная дренажная трубка типа ТММК, диаметр которой точно соответствует внутреннему диаметру тон­костенной гильзы. Получение зловонного, грязно-коричневого цвета со­держимого, как правило, свидетельствует об анаэробной этиологии де­структивного процесса. В последнее время все чаще применяется т.н. «абсцессоскопия» — введение оптических инструментов в полость абсцесса через гильзу троакара, осмотр стенок гнойника, удаление свободнолежа-щих секвестров, диатермокоагуляция кровоточащих сосудов, «кюретаж» ультразвуковыми инструментами. Дренаж фиксируется швом, одновре­менно герметизирующим рану вокруг трубки, и присоединяется к вакуум­ному устройству ОП-1. Разрежение в аспирационной системе не должно превышать 15—20 см вод. ст. После опорожнения гнойника проводится промывание полости фракционно или постоянно при капельном орошении через тонкий просвет дренажа. При фракционном промывании количество вводимого антисептического раствора подбирается индивидуально: оно не должно превышать объем полости из-за опасности аспирации в дру­гие отделы легкого, особенно у ослабленных больных с угнетением кашлевого рефлекса. Если в полости содержится густой гной, детрит и сек­вестры, то в антисептический раствор при фракционном промывании до­бавляются протеолитические ферменты. Через 3—5 дней полость абсцесса в значительной степени очищается от гноя и целесообразно перейти на режим постоянной аспирации с 2—3-кратным введением антибиотиков. Это способствует уменьшению и облитерации полости. Следует подчерк­нуть необходимость тщательного ухода за дренажем с ежедневными пе­ревязками, а при начинающемся воспалении мягких тканей вокруг дре­нажной трубки проводится инфильтрация их раствором антибиотика.

Для определения «дренирующих бронхов» выполняется т. н. ретро­градная бронхография. После аспирации содержимого в полость абсцесса вводится 5 мл 2,5% раствора тримекаина, больной принимает постуральное положение и откашливает введенный раствор. Затем полость абсцесса заполняется водорастворимым контрастным веществом и при полипози­ционной рентгеноскопии прослеживается попадание его в «дренирующие» бронхи. Санация легочного абсцесса через дренаж заключается в его опо­рожнении и введении лекарственных препаратов.

Полноценное опорожнение абсцесса достигается постоянной вакуум-аспирацией при небольшом (5—10 см вод. ст.) разрежении, по возмож­ности, постоянным нахождением больного в положении, обеспечивающим отток содержимого гнойника по дренажу. Обязателен контроль количе­ства и характера отделяемого. При интенсивном геморрагическом окра­шивании отделяемого из полости абсцесса следует прекратить в связи с возможностью возникновения достаточно интенсивного кровотечения из аррозированных сосудов стенки абсцесса. В этих случаях полость абс­цесса орошается растворами гемостатических средств (эпсилон-аминокап-роновая кислота, дицинон), дальнейшее дренирование осуществляется в пассивном режиме по Бюлау.

Промывание полости проводится лечащим врачом. В качестве про­мывного раствора используются антисептики — хлоргексидина биглюконат, раствор Дакена, калия перманганат.

При промывании полости абсцесса сначала следует убедиться в про­ходимости дренажа. Для этого больной принимает постуральное положе­ние (по отношению к дренажному отверстию), промывной раствор вво­дится через тонкий просвет дренажа в небольшом количестве (5—10 мл) и контролируется его эвакуация по большому. При отсутствии поступле­ния промывного раствора по широкому просвету (обтурирован детритом, фибринными свертками) следует аспирировать их при помощи шприца Жанэ, а при отсутствии эффекта ничего не остается, как «протолкнуть» препятствие в полость абсцесса. Такие трудности в санации гнойника служат показанием к введению в полость абсцесса протеолитических фер­ментов (200 ПЕ террилитина или 100 ПЕ терридеказы) в 5—10 мл рас­твора с добавлением антибиотиков. Дренаж перекрывается на 2—3 часа, затем полость абсцесса опорожняется в постуральном положении боль­ного, а затем производится промывание полости. Промывание должно проводиться до получения «чистого» промывного раствора. Одновременно в полость вводится такое количество раствора, которое не вызывает его откашливания (опасность аспирационной пневмонии).