Подразделяют на травму грудной стенки и травму внутренних органов. Различают травму грудной стенки без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц) и травму с повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки). Принципиальным и определяющим хирургическую тактику является деление на травму без повреждения и с повреждением внутренних органов (легкое, сердце и сосуды, трахея и бронхи, пищевод).
Ушибы и гематомы грудной клетки. Травма без нарушения целостности каркаса грудной клетки и повреждения внутренних органов. Диагностика: обстоятельства травмы, осмотр, пальпация, аускультация, рентгенография грудной клетки. Лечение: анальгетики, дыхательная гимнастика, физиотерапия, новокаиновые блокады.
Переломы рёбер. Подразделяют на единичные, множественные и флотирующие; на односторонние и двусторонние. Кроме того, различают не осложненные переломы рёбер и осложнённые (с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом).
При неосложненных переломах рёбер отсутствует повреждение плевры и внутренних органов. Клиника: боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, кашле, физической нагрузке. Положение пострадавшего вынужденное, чаще сидя. Имеется ограничение дыхательных движений. Пальпаторно – резкая болезненность в месте перелома и крепитация отломков рёбер. При множественных переломах имеется ослабление дыхания на стороне повреждения. Основным методом диагностики является рентгенография грудной клетки. Лечение включает межрёберные или паравертебральные новокаиновые блокады, анальгетики ненаркотического ряда, эффективны физиотерапевтические процедуры. Важной задачей является поддержание проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов. Для этого необходима ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика. Для улучшения дренажной функции бронхов применяют вибрационный массаж грудной клетки, ингаляции, муко- и бронхолитики. Антибактериальная терапия при неосложненном переломе ребра не проводится, за исключением пострадавших с хроническими заболеваниями лёгких.
Флотирующие переломы рёбер. Наиболее опасный вид перелома рёбер – с образованием не связанного с реберным каркасом фрагмента грудной стенки, который флотирует при дыхании: на вдохе западает, а на выдохе – пролабирует. Отсутствие каркасности ведёт к нарушению биомеханики дыхания и к острой дыхательной недостаточности. Клиника складывается из симптомов шока, дыхательной недостаточности и местных симптомов перелома. Основные жалобы – сильная боль в месте перелома рёбер и затруднённое дыхание. При осмотре определяется одышка, цианоз, вынужденное положение больного, ограничение дыхательных движений. Имеется гипотония и тахикардия. Аускультативно на стороне повреждения дыхание ослаблено, выслушиваются разнокалиберные хрипы. Локально определяется флотирующий фрагмент грудной стенки, резкая болезненность и крепитация в местах перелома рёбер. Диагностика строится на основании клиники и рентгенологического исследования грудной клетки. Лечение: пострадавший сразу госпитализируется в шоковый зал. Проводятся следующие мероприятия: 1. восстановление проходимости дыхательных путей, вспомогательная или полная искусственная вентиляция лёгких, санационная бронхоскопия, при необходимости трахеостомия. 2. противошоковая терапия, включающая эффективное купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, наркотические анальгетики, длительная перидуральная анестезия, при необходимости наркоз. 3. обязательна антибактериальная терапия. 4. стабилизация костного каркаса грудной клетки. Простейший способ стабилизации – чрескожная фиксация и вытяжение флотирующего фрагмента 4-мя цапками.
Попытки хирургической стабилизации флотирующих переломов предпринимались неоднократно, однако из-за травматичности операции на фоне массивного повреждения мягких тканей и большого количества осложнений не получили широкого распространения. Наиболее традиционным и распространенным на сегодняшний день методом лечения флотирующих переломов является «стабилизация внутригрудным давлением» с помощью проведения продленной ИВЛ. Этот метод мало чем обоснован, и привносит в, и без того непростое, лечение все проблемы и осложнения, связанные с длительной ИВЛ – респираторный дистресс-синдром, пневмонии, ателектазы. Торакоскопия при синдроме флотирующей грудной стенки лишена главного недостатка «открытых» операций по восстановлению каркасности грудной клетки – высокой травматичности. С помощью торакоскопии можно стабилизировать флотирующие переломы с помощью чрескожных погружных перикостальных швов, проводимых иглой EndoClose (AutoSuture) под контролем торакоскопа, либо путем фиксации отломков ребер подшиваемой со стороны плевры полипропиленовой сеткой или металлическими пластинами, располагаемыми снаружи.
Осложненные переломы ребер. Различают: перелом с подкожной эмфиземой, перелом с пневмотораксом, перелом с гемотораксом, перелом с гемопневмотораксом.
Переломы грудины подразделяют на единичные и множественные, на поперечные, продольные и Т-образные; со смещением и без смещения отломков; на неосложнённые и осложнённые. Самой частой причиной перелома грудины является удар об руль при автоаварии. Реже причиной является удар кулаком или ногой, сдавление, падение. По форме переломы грудины обычно поперечные. Крайне редко встречаются множественные переломы. Смещение, чаще всего, происходит таким образом, что нижний отломок ложится на верхний и впереди него. Клиника. Основным симптомом является боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, физическом напряжении. При неосложнённом переломе состояние пострадавшего удовлетворительное. Больной щадит грудную клетку при дыхании. Дыхание выслушивается во всех отделах. Локально определяется припухлость, гематома в области перелома, болезненность в месте травмы, иногда крепитация отломков. При переломах со смещением имеется деформация и укорочение грудины. При рентгенографии грудной клетки в двух проекциях определяется линия перелома и вид смещения отломков, сопутствующие повреждения грудной клетки. Обязательны ЭКГ и УЗИ для исключения ушиба сердца. Лечение включает купирование болевого синдрома анальгетиками, блокадами места перелома. При смещении отломков, особенно в клетчатку переднего средостения показана репозиция. Наиболее частыми осложнениями перелома грудины являются: ушиб сердца, повреждение перикарда, сердца, крупных сосудов.