Появление воздуха в плевральной полости является характерным признаком повреждения легких, трахеи и бронхов или проникающего ранения грудной клетки. При пневмотораксе во время вдоха воздух попадает в плевральную полость, вызывая смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями. Появляется патологическое дыхание – при вдохе в здоровое легкое попадает воздух, насыщенный углекислым газом из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В результате из газообмена выключается не только пострадавшее, но и здоровое лёгкое. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия и метаболический ацидоз.
Различают: 1. закрытый пневмоторакс – воздух в плевральную полость попадает через поврежденные воздухоносные пути или ткань легкого. 2. открытый пневмоторакс – воздух в плевральную полость попадает через рану грудной стенки. Дополнительно выделяют клапанный пневмоторакс, при котором поврежденные структуры играют роль клапана, препятствующего выходу воздуха из плевральной полости. Клапанные пневмотораксы также могут быть наружными (при этом клапан образуется из тканей раневого канала грудной стенки) и внутренними (клапан из лёгочной ткани).
Важным для определения хирургической тактики является классификация пневмоторакса по объёму воздуха в плевральной полости: 1. ограниченный – лёгкое коллабировано на 1/3 объёма. 2. средний – лёгкое коллабировано на 1/2 объёма. 3. большой – лёгкое сдавлено более чем на 1/2 объёма. 4. тотальный – легкое полностью коллабировано.
Клиника пневмоторакса зависит от его вида и степени коллапса легкого. При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное. На первый план выступают симптомы травмы грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При среднем и большом пневмотораксе клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли, затрудненное дыхание. Лицо бледное, влажное. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Перкуторно определяется коробочный звук. Аускультативно отмечается резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Пульс частый, слабого наполнения. Самая яркая клиника при напряженном пневмотораксе. Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку или даже удушье. Положение вынужденное, чаще полусидя. Кожные покровы цианотичны, покрыты холодным потом. Видны набухшие шейные вены. Отмечается нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены. Имеется тахикардия и гипотония, повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно – резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону.
Первой хирургической помощью при пневмотораксе является дренирование плевральной полости. С этой простейшей хирургической манипуляцией связано такое количество ошибочных мнений, что она по праву занимает первое место в числе «мифов хирургической травматологии». Обычной точкой для дренирования называют 2-е межреберье по среднеключичной линии. Это верно лишь для большого и тотального пневмоторакса при отсутствии спаечного процесса в плевральной полости. Часто, в результате перенесенных пострадавшим ранее заболеваний плевры и легких, незначительных травм, именно в проекции 2-го ребра образуется наиболее выраженный спаечный процесс. Попытка «стандартного» дренирования плевральной полости приведет к повреждению легкого или гемотораксу. Правильной тактикой является обязательное полипозиционное рентгеновское исследование – рентгеноскопия или рентгенография в двух проекциях (занимает не более 3 минут) и определение оптимальной точки дренирования.
Следующей распространенной ошибкой является мнение, что во избежание повреждений легкого вводить дренаж следует исключительно «тупым путем» - с помощью зажима и, непременно по верхнему краю ребра. Установка дренажа через троакар значительно менее травматична, а при соблюдении методики риск ятрогенных повреждений меньше, чем при дренировании с помощью зажима. Что же касается возможного повреждения межреберной артерии при дренировании, то следует помнить, что лишь на передней поверхности грудной стенки она проходит в бороздке ребра, а на задней и боковой поверхности артерия проходит в межреберном промежутке. Правильно перед дренированием выполнить пункцию плевральной полости тонкой иглой или, еще лучше иглой Вереша в точке предполагаемой установки дренажа, аспирацией контролируя продвижение иглы в мягких тканях. После проникновения иглы в плевральную полость, не продвигая ее глубоко, следует описать в воздухе канюлей иглы круг. Такой же круг описывает конец иглы в плевральной полости, при этом можно получить отчетливое ощущение сопротивления или «царапания», которое говорит о фиксации легкого к месту предполагаемого дренирования. Если же плевральная полость свободна, следует, аспирируя воздух, убедится в том, что игла находится в плевральной полости, зафиксировать направление вкола и отметить по игле глубину, на которую следует ввести троакар. Выполняется разрез, соответствующий троакару, накладывается шов с захватом мышечного слоя через середину разреза (это избавит от необходимости ушивать рану после удаления дренажа) и в плевральную полость на заданную глубину вводится троакар. Через троакар вводится эластичная трубка диаметром 5 - 7 мм. Основные ошибки, возникающие при установке плеврального дренажа: 1. дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко. Правильно ввести ее на глубину 2 – 3 см от последнего отверстия. 2. ненадежная фиксация дренажа, при этом он полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. В последнем случае боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке и развивается подкожная эмфизема.
Часто можно услышать, что при напряженном пневмотораксе необходима установка толстого дренажа, что «тонкие дренажи не справляются со сбросом воздуха». Если сброс воздуха из поврежденного легкого таков, что он не может быть эвакуирован по дренажу диаметром 5 – 7 мм, то это говорит о прямом поступлении воздуха из сегментарного бронха, и никаким толстым дренажом не удастся расправить такое легкое. В этом случае возникают показания к операции, а не к увеличению диаметра дренажа.