Оптимальный диагностический алгоритм при травме подразумевает оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени. В таких условиях особенную ценность приобретают объективные методы исследования: рентгенологические (включая рентгеноконтрастные и компьютерную томографию), ультразвуковые (в том числе доплеровское исследование сосудов и сердца), пункционные, эндоскопические (бронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия). В начале обследования пострадавшего нет смысла пытаться поставить точный топический диагноз, а следует проводить посиндромный диагностический поиск. В первую очередь необходимо выявить нарушения жизненно важных функций, обусловливающих тяжесть состояния пострадавшего и создающих прямую угрозу его жизни. Как только такие расстройства установлены, необходимо одновременно проводить посиндромную интенсивную терапию и продолжать диагностические мероприятия. Основным принципом этого этапа диагностики должно быть «необходимость и достаточность информации». По выполнении необходимых исследований для определения хирургической тактики, следует проанализировать полученную информацию с точки зрения ее достаточности, то есть, может ли продолжение диагностического поиска изменить принятое решение о тактике, виде операции и обезболивания.
Объем и продолжительность обследования зависит от уровня компенсации систем дыхания и кровообращения. Исходя из этого, пострадавших следует разделить на 4 группы. К первой относятся пострадавшие в крайне тяжелом состоянии с нарушениями витальных функций. Наиболее вероятны повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма. Пациенты должны быть немедленно доставлены в операционную, где одновременно с реанимационными мероприятиями проводятся все необходимые исследования – осмотр и выявление клинических симптомов повреждения, рентгенография, ЭКГ, УЗИ плевральной и брюшной полости, эхо-кардиография. Попытки детализировать характер полученной травмы у таких пострадавших неуместны и, более того, опасны. Задача диагностического этапа сводится лишь к определению стороны преимущественного поражения, видов и, при сочетанной травме, последовательности операционных доступов. Следует помнить, что основная задача – как можно быстрее начать операцию и выполнить окончательную остановку кровотечения. Ко второй группе следует отнести пострадавших в тяжелом состоянии, но без нарушения жизненно важных функций. Диагностику и интенсивную терапию следует проводить в шоковом зале отделения реанимации. Обследование перед операцией включает только необходимый минимум: осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗИ плевральной и брюшной полости, эхо-кардиография, плевральная пункция или дренирование. Дальнейшее обследование проводится после операции и стабилизации состояния больного. К третьей группе относятся пострадавшие в состоянии средней тяжести, без жизнеугрожающих нарушений, со стабильной гемодинамикой. Обследование их проводится в хирургическом отделении и включает все необходимые исследования (осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, клинические и биохимические анализы, УЗИ плевральной и брюшной полости, эхо-кардиография, плевральная пункция или дренирование, эндоскопия, консультации специалистов). Четвертая группа – пострадавшие в удовлетворительном состоянии. В приемном отделении проводятся все клинические и инструментальные исследования.
Клиническое обследование не отличается от стандартно проводимого при хирургических болезнях, однако, выполняется в кратчайшие сроки. Из анамнеза необходимо установить характер травмы, время, прошедшее после несчастного случая, выявить характерные жалобы и их динамику: боль в груди и других областях, нарушения дыхания, легочное кровотечение, нарушения глотания, фонации, потеря сознания. Необходимо уделить внимание жалобам, относящимся к другим органам, что позволяет выявить сочетанную травму.
При осмотре характерными симптомами тяжелого состояния является возбуждение или, наоборот, безучастность, выраженная бледность или цианоз, кровавые выделения изо рта и носа, отечность шеи и набухание шейных вен, эмфизема мягких тканей, пародоксальные дыхательные движения. Обращают внимание на положение больного, на изменение формы грудной клетки, ассиметрию, западение или, наоборот, выбухание межреберных промежутков, ребер, грудины, отставания при дыхании, флотацию грудной клетки. Важным является тщательное изучение локализации и формы раны. Необходимо сопоставить описываемый пострадавшим механизм ранения с видом раны, что позволяет предположить направление раневого канала и прогнозировать повреждения тех или иных органов.
Пальпация грудной клетки определяет эмфизему мягких тканей, патологическую подвижность ребер, грудины, крепитацию отломков. Перкуссия дает возможность установить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, расширение и смещение средостения и сердечной тупости. Необходимо помнить, что перкуторный звук над эмфизематозными тканями отличается тимпаническим оттенком. Для пневмоторакса характерен коробчатый звук со смещением средостения в здоровую сторону. Большой гемоторакс проявляется тупым перкуторным звуком со смещением средостения в здоровую сторону. Средний и малый гемоторакс, экстраплевральные и межмышечные гематомы перкуторно неразличимы. Значительные ателектазы характеризуются притуплением легочного звука со смещением средостения в больную сторону. Для эмфиземы средостения характерен коробчатый звук и отсутствие сердечной тупости. Аускультация дает возможность установить повреждение легкого по ослаблению или отсутствию дыхательных шумов, изменению их оттенка, появлению хрипов, шума трения плевры. Выслушивание сердца позволяет выявить его повреждения по приглушению тонов, тахикардии, аритмии, появлению сердечных шумов. Выслушивание кишечных шумов в плевральной полости является признаком повреждения диафрагмы.
Лучевые методы имеют решающее значение в диагностике травмы грудной клетки. Основным методом является рентгенография грудной клетки, которая позволяет установить повреждения ребер, грудины, позвоночника, выявить пневмоторакс и гемоторакс, повреждения легкого, сердца и средостения. При рентгенографии следует оценить наличие, объем и характер пневмоторакса или гемоторакса; есть ли смещение органов средостения, расширение границ, сглаженность контуров сердца; контуры и уровень стояния диафрагмы; наличие костных повреждений (ребра, ключицы, лопатки, грудина, позвоночник); есть ли изменения в легочной ткани (ателектазы, гиповентиляция, инфильтрация); наличие эмфиземы средостения и мягких тканей; наличие и локализацию инородных тел. Динамическое рентгеновское исследование является обязательным при всех травмах грудной клетки. Не следует применять прицельную рентгенографию, а только прямой и боковой обзорные снимки с обязательным захватом обеих половин грудной клетки от диафрагмальных синусов до верхушек легких. Для диагностики повреждений легкого, экстраплевральных гематом, гемопневмоторакса необходимы снимки нормальной жесткости. Повреждения костей лучше выявляются на снимках повышенной жесткости в косых проекциях. Важное место в рентгеновском обследовании пострадавших занимают контрастные исследования пищевода (при подозрении на травму средостения), желудка (при подозрении на травму диафрагмы), ангиография (при подозрении на травму магистральных сосудов).