Повреждения трахеи и бронхов. Различают неполные (повреждение слизистой оболочки или хрящей) и полные (с вскрытием просвета) повреждения. Последние могут быть как с разобщением концов бронхов, так и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Обычно имеются сочетанные повреждения лёгких, средостения или крупных сосудов. Повреждения трахеи чаще встречаются при ножевых и огнестрельных ранениях шеи. Клиника. Характерными признаками являются эмфизема средостения или подкожная эмфизема, напряжённый пневмоторакс, легочное кровотечение. При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью вплоть до асфиксии. При сочетанных повреждениях на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности. Диагностика основана на клиническом исследовании, обзорной рентгенографии грудной клетки и результатах бронхоскопии. Обязательной является эзофагоскопия. Основными рентгенологическими признаками повреждения бронхов являются эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого и подкожная эмфизема. Лечение. Главной задачей предоперационного периода является обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. При эмфиземе средостения производится шейная медиастинотомия. При напряжённом пневмотораксе устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье. При подозрении на повреждение бронха или установленном диагнозе повреждения бронха, показана срочная торакотомия. Наиболее универсальным является боковой доступ.
Оперативная тактика. При повреждении трахеи и бронхов применяются следующие виды операций: ушивание раны, клиновидная резекция с иссечением краев раны, циркулярная резекция с наложением анастомоза, а при невозможности выполнить реконструктивную операцию – лобэктомия или пневмонэктомия. Показанием к ушиванию является небольшие раны и дефекты. При рваных, ушибленных ранах производится клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением непрерывности бронха. Показаниями к анатомической резекции легкого являются значительное разрушение лёгочной ткани, невозможность восстановления непрерывности бронха, повреждения сосудов корня лёгкого.
Повреждения сердца. Открытые повреждения сердца подразделяют на 1) изолированные непроникающие ранения миокарда, 2) ранения коронарных сосудов, 3) проникающие ранения сердца без повреждения внутренних структур, 4) проникающее ранение сердца с повреждением клапанов, перегородок, 5) сквозные ранения и 6) множественные ранения сердца.
Симптомокомплекс ранения сердца складывается из наличия раны в проекции сердца, симптомов внутриплеврального кровотечения, признаков тампонады сердца. Выраженность внутриплеврального кровотечения зависит не только от величины раны сердца, но и от размеров раны перикарда. При небольших ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным, а превалировать будет клиника тампонады сердца. При больших ранах перикарда, напротив, ведущим в клинической картине становится профузное внутриплевральное кровотечение. Причиной тампонады может быть как кровотечение из полостей сердца, так и кровотечение из коронарных сосудов и даже сосудов перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: 1) значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом; 2) резкое повышение центрального венозного давления; 3) глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледные, выражен цианоз. Шейные вены набухшие. Имеется глубокая гипотония. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют. На ЭКГ обнаруживаются признаки повреждения миокарда – снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т. К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относят: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.
Для диагностики гемоперикарда и декомпрессия его полости используют пункцию перикарда, используя одну из следующих методик: 1) способ Марфана. Иглу вводят под мечевидный отросток по средней линии снизу вверх, на глубину 4 см; 2) способ Пирогова-Делорма. Вкол иглы производят слева у края грудины на уровне 4-5 межреберья. Иглу продвигают позади грудины на глубину 1,5-2 см; 3) способ Ларрея. Иглу вкалывают в угол между мечевидным отростком и прикреплением хряща 7 ребра слева.
Успех лечения ранений сердца зависит от быстроты доставки пострадавшего в стационар, оперативности диагностики, своевременности операции и адекватности реанимационных мероприятий. При транспортировке пострадавшего диспетчер скорой помощи обязан сообщить в больницу о подозрении на ранение сердца. После этого, непосредственно в шоковом зале реанимации, подготавливается все необходимое для реанимационной торакотомии. Одновременно с этим операционная готовится к экстренной торакотомии. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими и продолжаются в операционной.
Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в 5 межреберье, которую, при необходимости вмешательства на правых отделах сердца, можно продолжить поперечной стернотомией. Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва, предварительно взяв на держалки. Под сердце подводят ладонь левой руки, приподнимая и извлекая его из полости перикарда. При кровотечении рану закрывают пальцем левой руки. Ушивать рану следует П-образными швами нерассасывающимся шовным материалом, следя за тем, чтобы не повредить коронарные сосуды. Особенно осторожно нужно ушивать раны вблизи проводящих путей. На тонкостенные предсердия может быть наложен кисетный шов. Для профилактики прорезывания швов миокарда используют: лоскут перикарда или свободный фрагмент грудной мышцы или синтетический материал типа Gore-Tex. Обязательно проводится ревизия задней стенки сердца. Следует помнить, что при «вывихивании» сердца из полости перикарда может наступить его остановка. В этом случае следует проводить прямой массаж сердца и дефибрилляцию. В конце операции полость перикарда освобождается от крови и сгустков. На рану перикарда накладываются редкие швы. Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия и дренирование.
Наиболее частыми осложнениями после ушиваний ранений сердца являются: перикардит, нарушения ритма сердца, инфаркт, пневмония и плеврит. Ближайший послеоперационный период больной должен находится в отделении реанимации, где проводится комплексная послеоперационная и кардиотропная терапия. Необходим мониторинг ЭКГ. Курация больного осуществляется хирургом, реаниматологом и кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца необходим перевод в кардиохирургическое отделение.
Повреждения пищевода. Открытые и закрытые травмы являются причиной повреждения пищевода всего в 0,5 – 1 % случаев. Наиболее рациональная классификация повреждений пищевода предложена Н.Н.Каншиным, М.М.Абакумовым. По этиологическому признаку повреждения пищевода делятся на: 1) повреждения инородными телами; 2) повреждения при инструментальных исследованиях; 3) гидравлические разрывы пищевода; 4) повреждения пищевода сжатым газом; 5) повреждения при ранениях груди и шеи; 6) повреждения при закрытой травме груди и шеи; 7) повреждения при хирургических операциях; 8) спонтанные разрывы пищевода. По локализации повреждения: 1) уровень повреждения: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной и абдоминальный; 2) стенка: передняя, задняя, левая, правая или циркулярное повреждение. По глубине повреждения: 1) непроникающие (с повреждением слизистой или подслизистого слоя); 2) проникающие (с повреждением всех слоев пищевода). По механизму травмы: колотые, резанные, рваные, огнестрельные, пролежень, сочетанные повреждения. По состоянию стенки пищевода: 1) стенка не изменена; 2) измененная стенка пищевода: а) эзофагит, б) рубцовое сужение, в) опухоль. По сопутствующим повреждениям: 1) с ложным ходом в средостение; 2) с повреждением медиастинальной плевры; 3) с повреждением лёгких и бронхов; 4) с повреждением сосудов.