1. Восстановление кровопотери (цельная кровь, эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, белковые препараты), профилактика ДВС-синдрома, продолжение противошоковых мероприятий (адекватное обезболивание, инотропная поддержка жизненно важных функции организма с тщательным их мониторингом).
2. Фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка (ИВЛ), приемы нейровегитативной защиты (седатация), инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза).
3. Лечение и профилактика тромбоэмболических (гепарин, клексан, фраксипарин) и инфекционных осложнений (антибиотикотерапия в комбинации, как превентивная, так и с учетом преполагаемого и подтвержденного этиологического фактора); профилактика перитонита (АБ-терапия), синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса (назначение АБ-резерва, тиенам, меронем и т.д.) и полиорганной недостаточности; профилактика сердечно-легочных осложнений.
4. Профилактика эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (назначение антацидов, Н2-блокаторов, антихеликобактерная терапия, антиоксидантная терапия).
5. Профилактика и лечение синдрома кишечной недостаточности – ранняя активация функции желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника), ранняя нутритивная поддержка.
Особое место занимает контроль интраабдоминального давления у больных травматическими абдоминальными повреждениями в послеоперационном периоде и профилактика абдоминального компартмен-синдрома и ишемически-реперфузионных повреждений.
В последние годы в специальной литературе достаточно много внимания уделяется роли интраабдоминального давления в развитии различных патологических состояний и синдромов, рассматривая его повышение в критическом варианте как синдром интраабдоминальной гипертензии или абдоминальный компартмент синдром («Compartment» перевод с англ. – купе, отделение). Встречается с частотой до 5,5% у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, хотя значительное повышение внутрибрюшного давления в этой группе больных отмечается в 30% случаев, летальность достигает 68%.
Выделяют 4 степени интраабдоминальной гипертензии (классификация, принятая на конференции Всемирного общества по абдоминальному компартмент синдрому (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome – WSACS, 2005г.)):
I степень – 12-15 мм. рт.ст.;
II степень – 16-20 мм. рт.ст.;
III степень – 21-25 мм. рт.ст.;
IV степень – более 25 мм. рт.ст.
При IV степени повышения интраабдоминального давления абдоминальный компартмент синдром развивается в 100% случаев. Измерение интрабдоминального давления проводится путем измерения давления в мочевом пузыре с использованием отечественного тонометра низких давлений «Тритон» (Екатеринбург).
Клиническая диагностика абдоминального компартмент синдрома достаточно сложна и субъективна: данный синдром можно заподозрить при резком увеличении объема живота с последующим развитием полиорганной недостаточности (дыхательная, печеночно-почечная, сердечно – сосудистая недостаточность, энцефалопатия). Окончательный диагноз уточняется при измерении внутрибрюшного давления. Важно также подчеркнуть, что при подозрении на абдоминальный компартмент синдром, внутрибрюшное давление необходимо измерять через каждые 2-4 часа. Этот диагноз правомочен при наличии интраабдоминального давления выше 15 мм. рт.ст. и ацидоза, и при наличии одного из следующих патологических изменений: гипоксемии, повышения центрального венозного давления или давления заклинивания легочной артерии, гипотонии и/или снижения сердечного выброса, олигоурии.
Мерами профилактики и коррекции компартмент синдрома являются:
- инфузионная терапия с противоотечным компонентом;
- антиоксидантная терапия;
- терапия, направленная на улучшение микроциркуляции;
- искусственная вентиляция легких с миорелаксацией;
- перидуральная анестезия;
- интубация кишечника;
- декомпрессивная лапаротомия и лапаростомия;
Повышение интраабдоминального давления в динамике более чем на 5 мм. рт. ст. и рост показателей лактата крови выше 2,0 мкмоль/л говорит о наличии грозного осложнения в брюшной полости, что должно насторожить хирурга. При развитии критической внутрибрюшной гипертензии показана декомпрессионная лапаротомия. Необходимо помнить, что после декомпрессионнной лапаротомии развивается ишемически реперфузионные повреждения органов, которая может привести к полиорганной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии необходимо включить массивную антиоксидантную терапию, использовать экстракорпоральные методы детоксикации.
Своевременная коррекция возникших внутрибрюшных и внебрюшных осложнений – это проведение ежедневных перевязок, контроль за дренажами, контроль за назогастроинтестинальными интубационными зондами, сонографическое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и плевральных полостей в динамике, при необходимости КТ, МРТ, диагностическая или гемостатическая и санационная лапароскопия; программированная санация брюшной полости.
Рекомендации по аппаратноинструментальному и материальному обеспечению стационаров:
рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор;
электрохирургический блок;
операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);
вакуум-аспиратор;
• комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;
• аппарат для УЗИ;
• Двухспиральный томограф «Hi Speed NX/I» фирмы «General Electric» (США), в режиме Abdomen Axial шагом 7–3 мм;
• Магнитно-резонансный томограф «Signa Infinity 1T» фирмы «General Electric» (США);