Damage control surgery (DSC) – это запланированное этапное лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, у которых применение традиционных методов неизменно ассоциируется с неблагоприятным исходом (летальность до 90-95%).
DSC – это выполнение при тяжелой сочетанной абдоминальной травме «сокращенной» лапаротомии и временной интраабдоминальной тампонады (лигирования) источника кровотечения для сохранения жизни пострадавшего в целью последующей реконструктивной восстановительной операции и окончательного устранения последствий травмы.
Показаниями к DSC являются:
1. Гипотензия ниже 90 мм рт ст.;
2. Гипотермия менее 34 градусов;
3. Показатель АЧТВ более 60 сек.;
4. Уровень pH менее 7,2%;
5. Повреждение крупных кровеносных сосудов брюшной полости, множественные повреждения органов.
Этапы оказания помощи по принципу DSC:
1. Предоперационный этап (ground zero);
2. Экстренное оперативное пособие;
3. Комплексная интенсивная противошоковая терапия;
4. Релапаротомия;
1 этап - предоперационный этап: пострадавший максимально
быстро транспортируется
в лечебное учреждение, предпринимаются простейшие
меры по обезболиванию, временной остановке кровотечения,
по профилактике гипотермии, подготовке массивной
трансфузионной терапии.
2 этап - экстренная лапаротомия:
1. Проводится гемостаз, предпочтительно лигирование, тампонирование (печени, малого таза), лигирование брыжеечных сосудов, сосудов селезенки и почек.
2. Контроль контаминации - при незначительных ранениях – ушивание ран, при значительных повреждениях – изоляция линейными степлерами, повреждение общего желчного протока – лигирование или дренирование, повреждение поджелудочной железы – дистальная резекция сшивающим аппаратом или дренирование;
3. Закрытие раны – формирование лапаростомы;
Технические требования по контролю контаминации:
Устранение ранений полых органов (временная герметизация — лигатура, аппаратная резекция, быстрое ушивание скобочными аппаратами). Восстановление желудочно-кишечного тракта должно быть отсрочено. Формирование стом не производится. При повреждении общего желчного протока — лигирование или дренирование (реконструкция откладывается). При повреждении поджелудочной железы возможны дистальной резекции с применением линейного степлера, дренирование.
При незначительном повреждении тонкой кишки показано ушивание ран. При значительных повреждениях кишки в первую очередь в соответствии с DCS выполняется профилактика инфицирования брюшной полости. Для изоляции поврежденных отрезков кишки предпочтение следует отдавать линейным степлерам. Резекция кишки и формирование анастомоза в критической ситуации должны быть отложены на более позднее время. После экстренной операции больных рекомендуют на 2-3 часа оставлять в операционной для того, чтобы не терять времени и сил на подготовку к релапаротомии в случае возобновления кровотечения
3 этап - комплексная интенсивная терапия
Реаниматологическая помощь направлена на максимальное улучшение гемодинамики, стабилизацию состояния, коррекция кровопотери. Применение подогретой жидкости при инфузиях, повышение окружающей температуры. Невозможность согревания раненого коррелирует с увеличением летальности.
Осуществляется мониторинг состояния систем, контроль температуры тела — активный и пассивный, обязательно измерение внутрибрюшного давления- при повышении выше 30 мм рт ст- релапаротомия
Коррекция коагулопатин проводится за счет устранения гипотермии, трансфузии свежезамороженной плазмы и крионреципитатов.
Проводится ИВЛ, и повторная идентификация травм и ранений.
4 этап- релапаротомия:
1. Выполняется через 24-48 часов;
2. Удаление тампонов, степлеров, лигатур, временных шунтов;
3. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда;
4. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта;
5. Резекция печени, спленэктомия, нефроэктомия;
6. Наложение стом;
7. Наложение программированной лапаростомы, или же закрытие передней брюшной стенки.