1. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ключевыми критериями лабораторного диагноза первичного гиперпаратиреоза являются два показателя: повышенный уровень паратгормона и повышенный уровень кальция в плазме крови. Одновременное обнаружение у пациента этих двух лабораторных признаков практически не оставляет сомнений в диагнозе первичного гиперпаратиреоза.
Диагноз ПГПТ основывается только на данных лабораторного обследования!
1.1. Определение уровней общего кальция и/или ионизированного кальция сыворотки крови рекомендуется пациентам, имеющим одно или несколько из следующих клинических состояний и/или признаков:
- хронические боли в костях верхних и нижних конечностях, усиливающиеся при надавливании;
- патологические (низкотравматичные) переломы, особенно ребер, костей таза, нижних конечностей;
- деформации скелета: «килевидная» грудная клетка, изменение архитектоники тазовой области с формированием «утиной» походки, разрастания костной ткани и т.п.;
- признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии при рентгенографии костей (костные кисты, подозрение на костные опухоли, эпулиды нижней или верхней челюсти, субпериостальная резорбция концевых фаланг).
- снижение МПК при проведении рентгеновской денситометрии до уровня остеопороза, в том числе с максимальной потерей кортикальной ткани в лучевой кости, бедренной кости в целом;
- кальцинаты мягких тканей;
- мышечную слабость, проксимальную миопатию;
- нефролитиаз, особенно рецидивирующий, нефрокальциноз;
- инсипидарный синдром (полиурия/полидипсия, не обусловленная сахарным или несахарным диабетом);
- рецидивирующая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
При подозрении на гиперпаратиреоз у пациентов обязательно исследуется уровень кальция крови. При этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном измерении, прежде чем больному будет назначено расширенное обследование.
Повышенный уровень общего кальция может быть при гемоконцентрации, например, при гиперальбуминемии, при этом уровень ионизированного кальция остается в норме [5]. У большей части пациентов гиперкальциемия диагностируется поздно, поскольку определение содержания кальция не входит в обязательное рутинное обследование. Это нередко приводит к выявлению болезни на стадии тяжелых осложнений.
Примечание: общетерапевтический биохимический анализ включает в себя определение уровня общего белка, альбумина, креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина, натрия, калия, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года №1006 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Для выявления и/или диагностики ПГПТ рекомендодуется вводить скриниг уровня кальция во всех амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях. Учитывая особенности организации медицинской помощи в России, исследования общего/ионизированного кальция необходимо проводить практически у всех пациентов травматолого-ортопедического профиля, урологических больных и больных с заболеваниями почек, пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК, панкреатитами, холецисто-панкреатитами, ЖКБ, холециститами.
1.2. Для подтверждения истинной гиперкальциемии рекомендуется прямое определение ионизированного кальция или расчет альбумин-скорректированного кальция.
Чтобы исключить ложноотрицательные или ложноположительные результаты кальциемии при изменении концентрации плазменных белков, требуется корректировка кальция на уровень альбумина крови. Формулы для расчета скоректированного кальция:
Общий кальций плазмы (с поправкой) (мг/дл) = измеренный уровень кальция плазмы (мг/дл) + 0.8*(4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл))
Общий кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0.02*(40 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/л)) [Dickerson RN, 2004].
Коэффициент пересчёта: [кальций] мг/дл х 0,25 ==> [кальций] ммоль/л
Ложноотрицательных результатов можно также избежать путем определения ионизированного кальция (Са++). Этот показатель менее вариабельный, однако, для его определения необходимо специальное оборудование – анализатор с использованием ион- селективных электродов. Правильность определения уровня Са++ зависит от технического состояния и калибровки аппаратуры, а также от учета влияния на концентрацию кальция уровня рН крови. Кислотно-щелочное состояние влияет на содержание Са++ в крови путем воздействия на процесс связывания кальция с белками. Ацидоз уменьшает связывание кальция с белками крови и ведет к увеличению уровня Са++, в то время как алкалоз усиливает процесс связывания кальция с протеинами и уменьшает его уровень. Эта корректировка заложена в программу современных анализаторов, однако в более ранних моделях не использовалась [2].
При сборе анамнеза необходимо учитывать прием препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен (табл.2).
Даже правильно выполненный анализ на определение общего кальция крови требует корректировки по уровню содержания в крови белков, и прежде всего альбумина. Чем меньше концентрация альбумина по сравнению с нормой (40 г/л), тем выше должна быть истинная концентрация кальция при сравнении с зарегистрированной и, наоборот, при повышении концентрации альбумина коррекция должна проводиться в сторону снижения уровня кальция в крови. Таким образом, метод требует поправки на 0,2 ммоль/л на каждые 10 г/л отклонения от средне-нормального значения альбумина.
Например, если при лабораторном показателе концентрации общего кальция крови 2,5 ммоль/л уровень альбумина составляет 20 г/л, то корректированная концентрация кальция составит 2,9 ммоль/л, т.е. 2,5 + (40-20): 10 х 0,2.
Другой метод коррекции показателя общего кальция по уровню протеинов крови подразумевает поправку значения общего кальция в зависимости от концентрации общего белка крови. Формула расчета имеет следующий вид:
Са корр.прот.=Caобщ. : (Белокобщ. : 160+ 0,55),
где Са корр. прот..– корректированный по общему белку кальций крови;
Са общ. – общий кальций крови в ммоль/л;
Белокобщ – общий белок крови в г/л.
Например, при показателе общего кальция крови 2,5 ммоль/л и общем белке крови 60 г/л истинный уровень общего кальция составит 2,72 ммоль/л.
Погрешностей можно избежать путем непосредственного определения ионизированного кальция крови. Этот показатель менее вариабельный, однако, для его определения необходимо специальное оборудование – анализатор с использованием ион-селективных электродов.
1.3. При наличии гиперкальциемии в сочетании с повышенным уровнем ПТГ диагноз ПГПТ можно считать подтвержденным (исключив третичный гиперпаратиреоз, см. п.4 Дифференциальная диагностика). Уровень ПТГ на верхней границе референсного интервала, но не выходящий за его пределы, при наличии гиперкальциемии также соответствует диагнозу ПГПТ.