Пациенты с распространенным перитонитом госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с целью предоперационной подготовки и интенсивного лечения в послеоперационный период. Длительность предоперационной подготовки обычно определяется тяжестью состояния больного и в среднем составляет 2-6 часов. Оценка тяжести состояния пациента с перитонитом в ОРИТ проводится по шкалам APACHE II, SOFA .Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений. Последние верифицируются на начальных этапах госпитализации с помощью шкалы quick SOFA(q SOFA), включающих нарушение ментального статуса (оценка по шкале Глазго менее 13 баллов), частоту дыхательных движений более 22 в минуту и уменьшение систолического давления до и ниже 100 мм рт. ст. Органная дисфункция диагностируется в случае оценки по шкале q SOFA >2 баллов [96]. Вторым вариантом клинического проявления абдоминального сепсиса является септический шок, клиника которого проявляется системной гипотензией (АД< 90 мм рт.ст., ср АД < 70 мм рт.ст.), гипоперфузией тканей (симптом бледного пятна, холодный, липкий пот, диурез < 0,5 мл/кг/час, когнитивными нарушениями и гиперлактатемией более 1,5 ммоль/л).
Комплекс интенсивного лечения перитонита включает базисную и адъювантную терапию. Базисный комплекс интенсивной терапии реализуется в определенной временной последовательности и включает:
- Оценку исходного кислородного долга с измерением уровня лактата артериальной крови
- Взятие проб крови на гемокультуру
- Контроль над источником инфекции
- Эмпирическую антимикробную терапию
- Выполнение алгоритма ранней целенаправленной терапии
На сегодняшний день, согласно рекомендациям Surviving Sepsis Campaign (SSC) (2012), необходимо добиваться снижения уровня лактата, как одного из маркеров гипоперфузии тканей[97].
Снижение уровня лактата на 20% и более в течение первых 2 часов терапии позволило снизить показатель послеоперационную летальности на 9,6% [98].
Скрининг инфицированных больных в тяжелом состояние для выявления абдоминального сепсиса необходим для увеличения частоты его раннего распознавания и, следовательно, возможности раннего начала лечения[97].
Сбор образцов для культурального исследования рекомендуется проводить до начала антибиотикотерапии, если это не вызывает значительной (более 45 минут) отсрочки начала антибактериальной терапии.
Для оптимизации исследования рекомендуется сбор как минимум двух образцов крови (флаконы для аэробной и анаэробные флоры). Один образец забирается путем чрезкожной пункции вены, остальные – через каждые из существующих венозных доступов, если только этот венозный доступ был создан не позднее 48 часов до сбора образцов крови. В настоящее время наиболее актуальными являются не культуральные методы определения возбудителя (ПЦР, масс-спектрометрия), позволяющие в достаточно короткий срок идентифицировать патогенные микроорганизмы[99].
При возникновении кандидемии вероятность летального исхода во время госпитализации увеличивается в два раза, продолжительность лечения – на 3–30 дней, стоимость лечения – в 1,5–5 раз[100]. Согласно рекомендациям SSC (2012) необходимо использовать 1,3 β-d-глюкан тест, маннановый и антиманнановый тесты (Уровень доказательности 2В и 2С) для дифференциальной диагностики инвазивного кандидоза [97].
Контроль над источником абдоминального сепсиса.
Главное, как можно быстро определить локализацию источника инфекции, что необходимо для неотложного контроля над ним, который должно быть проведен в течение 12 часов с момента постановки диагноза абдоминального сепсиса.
Согласно результатам исследования, проведенного D.L. Buck et al. (2013), каждый час задержки с операцией увеличивает показатель летальности на 2% [101].
Эмпирическая антимикробная терапия
В случае развития у пациента септического шока эмпирическая антимикробная терапия назначается в течение первого часа от момента постановки диагноза.
В достаточном большом количестве исследований было показано, что задержка с началом антимикробной терапии на каждый час связана со значительным увеличением показателя летальности [101-105].