- При грыже I типа и отсутствии рефлюксной болезни операция не нужна (+++, сильно).
Показанием к операции по поводу скользящей (Тип I) грыжи пищеводного отверстия является ГЭРБ. Грыжа не является показанием к операции, но она необходима для устранения симптомов рефлюкса. Фундопликация при лечении рефлюксной болезни является обязательной (33,34).
- Все симптоматические параэзофагеальные хиатальные грыжи должны быть устранены (++++, сильно), особенно с симптомами острой непроходимости или ущемления.
- Рутинное выполнение операции при полностью бессимптомных грыжах не всегда показано (+++, сильно). При рассмотрении возможности операции обязательно учитывается возраст пациента и сопутствующие заболевания (+++, слабо). Лапароскопические вмешательства по поводу хиатальной грыжи с бессимптомным течением у пациентов в возрасте 65 лет и старше не оправданы (+++,сильно).
- Острое ущемление желудка требует его расправления и при необходимости экономной резекции (++++, сильно).
У многих пациентов с хиатальными грыжами имеются симптомы болезни. Тем не менее, для многих пациентов эти симптомы являются умеренными, и диагноз обнаруживается случайно на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине (33,31,62). У пациентов со скользящими хиатальными грыжами симптомы обычно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом. По мнению экспертов, по-настоящему бессимптомные параэзофагеальные грыжи действительно существуют, но встречаются крайне редко (1). При внимательном расспросе часто присутствуют такие симптомы, как чувство переполнения в грудной клетке после еды или одышка, значительным фактором является развитие синдрома Бергмана - симуляция кардиологической патологии. Симптомы изжоги и рефлюкса при параэзофагеальной грыже встречаются редко.
Вполне вероятно, что некоторые параэзофагеальные грыжи являются естественным динамическим развитием меньших хиатальных грыж. По мере того, как желудок все больше смещается в грудную клетку, в связи с легочной компрессией и уменьшением жизненной емкости легких могут развиваться симптомы дыхательной недостаточности (33,64). При завороте и сдавлении сосудов возникает ишемия слизистой оболочки желудка, что может вызвать изъязвление, кровотечение и анемию. Железодефицитная анемия наблюдается у 50 % пациентов с большой параэзофагеальной грыжей (63).
Рутинное плановое вмешательство при полностью бессимптомных параэзофагеальных грыжах неоправдано, то есть такие грыжи могут спокойно наблюдаться. Оперативное вмешательство должно быть проведено пациентам с симптомами непроходимости ЖКТ, с тяжелым гастроэзофагеальным рефлюксом или анемией, и у которых возможна странгуляция желудка. Странгуляция желудка может быть следствием острого заворота желудка, в результате чего возможны ишемия, некроз и перфорация желудка. Лечение заключается в освобождении желудка и экономной резекцию при его некрозе. Лапароскопический доступ является предпочтительным в большинстве случаев, конверсию следует рассматривать для технически сложных ситуаций(81,82).