Попытки классифицировать ГПОД в подтипы начались в начале прошлого века (28).
Наиболее часто используемая классификация в России - анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД (14,15):
Б. В. Петровский с соавторами предложил, следующую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы:
I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:
1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;
2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;
3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.
II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:
1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;
2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;
3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная);
4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;
5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.
III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:
1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;
2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.
IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:
1. приобретенный короткий пищевод;
2. врожденный короткий пищевод.
Современная анатомическая классификация, принятая консенсусами большинства европейских стран и США выделяет I-IV типы ГПОД.
1. Тип I - скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается выше диафрагмы (29). Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дно остается ниже гастроэзофагеального перехода.
2. Тип II - это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.
3. Тип III - представляет собой комбинацию типов I и II, причем как гастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.
4. Тип IV - характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке, отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.
Более 95 % ГПОД относятся к типу I. При этом надо отметить, что наиболее тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в т.ч. пищевод Баррета) встречается именно при этом типе.
Типы II-IV как группа называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и дифференцируются от грыж I типа путем относительной сохранности заднелатеральной френо-эзофагеальной связки вокруг гастроэзофагеального перехода (30,31). Из параэзофагеальных грыж более 90 % относятся к типу III, а наименее распространенным является тип II.
В литературе часто встречается термин «гигантская параэзофагеальная грыжа», хотя ее определение противоречиво. Различные авторы предполагают, что гигантские параэзофагеальные грыжи определяются как все грыжи III и IV типов, но большинство ограничивает этот термин теми параэзофагеальными грыжами, которые имеют более ½ желудка в грудной клетке (33,34,35).
В отечественной литературе наиболее часто все-таки определение параэзофагеальных грыж – кардиофундальная, субтотальная и тотальная. При этом, необходимо отметить, что при параэзофагеальных грыжах, в подавляющем большинстве, абдоминальный отдел пищевода сохранен, что облегчает реконструкцию. Чаще всего, проблемой при субтотальной и тотальной грыже во время выполнения реконструкции является наличие избыточного дна желудка, что ухудшает послеоперационные результаты.
Краниальная миграция гастроэзофагеального перехода может быть результатом ослабления френо-эзофагеальной связки. Истощение эластиновых волокон приводит к растяжению связки и проксимальному смещению гастроэзофагеального соединения. В большинстве случаев ГПОД является приобретенной, а не врожденной, хотя сообщалось о семейной наследовании (36,37).
В то же время проведено большое ретроспективное исследование корреляции врожденной дисплазии соединительной ткани, наличия грыжи и результатов лечения.
В НКР включены рецидивные ГПОД. Многие авторы, и в особенности рентгенологи, утверждают, что любая грыжа, наблюдаемая при послеоперационном рентгенологическом исследовании с контрастированием или гастроскопии, классифицируется как рецидив, при этом, доказательный уровень + и слабый (17,38,39). В то же время затрудняется контакт с пациентами после операции. Другие авторы ограничивают определение рецидивности для тех, где верифицируется эпифренальное скольжение длиной более 2 см. Важно отметить, большинство сообщений указывают, что небольшие рецидивы редко клинически значимы, при отсутствии клинической картины рефлюкса хирургической коррекции не подлежат (40).
Заворот желудка - это редкое состояние, характеризующееся патологическим вращением желудка, чаще всего связанным с параэзофагеальными ГПОД больших размеров. Заворот желудка может возникать в брюшной полости или в грудной клетке и может быть классифицирован по оси вращения; органоаксиальный и мезентерикоаксиальный. Органоаксиальный является наиболее распространенным типом, причем вращение происходит вокруг длинной оси желудка, соединяющей гастроэзофагеальный переход с привратником. Мезентерикоаксиальный характеризуется вращением вокруг короткой оси желудка, делящий пополам малую и большую кривизну, встречается реже. Может существовать их комбинация. Первичный заворот желудка не имеет причинного фактора, но более распространенный вторичный заворот желудка связан с определенными условиями, такими как параэзофагеальные грыжи, генетически обусловленная дисплазия (дисморфоэмбриогенез) соединительной ткани и дополнительные дефекты передней брюшной стенки. Несмотря на то, что во всех возрастных группах сообщается о завороте желудка, он чаще диагностируется у пожилых пациентов. Диафрагмальная грыжа с острым заворотом желудка обычно представляет собой прогрессирующую боль в грудной клетке, сильную рвоту и вздутие в эпигастральной области. Классическая триада Борхардта, которая включает в себя сильную боль в эпигастрии, непродуктивную рвоту и невозможность провести назогастральный зонд, представляет собой версию полной непроходимости желудка (42).