- Необходимым этапом операции при хиатальной грыже является возвращение гастроэзофагеального перехода в поддиафрагмальное положение (+++, сильно).
- По завершении операции по поводу хиатальной грыжи, внутрибрюшной отдел пищевода должен быть не менее 2-3 см в длину, чтобы уменьшить вероятность рецидива (++, слабо). Достижение этой длины может быть получено комбинациями медиастенальной диссекции пищевода и/или гастропластики (++++, сильно).
- Возможно выполнение фундопликации и оставление конструкции выше диафрагмы с последующим выполнением гастропексии к диафрагмальным ножкам (++, слабо).
Вероятность рецидива хиатальной грыжи может быть уменьшена за счет обширной медиастинальной мобилизации пищевода, чтобы низвести гастроэзофагеальный переход на не менее 2-3 см в брюшную полость без натяжения (33,45,168,169). Использование гастропластики по Collis предлагается после выделения грыжи, диссекции грыжевого мешка и мобилизации в средостении (32,33,66,171). Некоторые авторы сообщают о преимуществе гастропластики по Collis в случаях первичной операции, в частности при типах III и IV. Проблема в том, что неопищевод из желудка, образованный по Collis, не проявляет перистальтическую активность (119,172,173), и поэтому дисфагия является частой проблемой. Ряд авторов приводят данные об эффективности выполнения протяженной фундопликации без фиксации манжеты к диафрагме (175). Приводятся данные об эффективном контроле гастроэзофагеального рефлюкса даже при смещении фундопликационной манжеты выше диафрагмы.
Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус, грудной желудок, неопущение желудка) представляет собой аномалию внутриутробного развития, при которой длина пищевода не соответствует высоте грудной клетки, в результате чего часть желудка располагается выше диафрагмы, отсутствует или плохо функционирует нижний пищеводный сфинктер, что способствует развитию патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. В отличие от аксиальной грыжи вокруг части желудка, находящейся выше диафрагмы, отсутствует брюшинный покров.
Внутренний укороченный пищевод (эндобрахиэзофагус) является редким вариантом врожденного короткого пищевода. В этих наблюдениях желудок находится в обычном месте, а слизистая оболочка пищевода замещена слизистой оболочкой желудка; на границе желудочной и пищеводной слизистых часто возникают пептические язвы с последующим исходом в рубцовую стриктуру пищевода.
У больных с момента рождения наблюдаются рвота, дисфагия, регургитация несвернувшегося молока, тяжелая гипотрофия. Врожденный короткий пищевод нередко осложняется такими заболеваниями, как аспирационная пневмония, гипохромная анемия, эрозивно-язвенный эзофагит.
Распространенность врожденного короткого пищевода мало изучена. Многие авторы отмечают его как наиболее редкую аномалию: в 0,3 % наблюдениях и меньше. Также редко это состояние существует как самостоятельное заболевание и в более 50 % сочетается с другими врожденными дефектами .
Короткий пищевод является чаше всего приобретенным вследствие пептического эзофагита. Как правило, он встречается в сочетании со скользящей грыжей и возникает как следствие спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода. ГПОД закономерно приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (4,199).
Сложность диагностики укорочения пищевода, необходимость раннего его выявления, разработка эффективного диагностического алгоритма для данной категории больных, выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода (6,8,16), определение факторов, влияющих на прогноз – остаются нерешенной проблемой в гастроэнтерологии.
При длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость (19,20,21).
При коротком пищеводе снижается функция нижнего пищеводного сфинктера и исчезает замыкательная функция кардии, что является причиной развития тяжелых осложнений длительно текущего рефлюкс-эзофагита - стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения, пищевода Барретта, аденокарциномы (1).
По мнению многих ведущих специалистов оперативное вмешательство является наиболее эффективным методом лечения осложненного рефлюкс-эзофагита. Наряду с этим, неуклонно растет количество больных с неудовлетворительными результатами антирефлюксных операций на кардии. По данным литературы в 3-30 % наблюдений оперативное лечение оказывается неэффективным (). Полученные результаты во многом связаны с большим количеством существующих методов антирефлюксной коррекции. До сих пор методика операции при ГПОД не стандартизована.
Наибольшие технические трудности возникают при оперативном лечении ГПОД III и IV типов, при которых на фоне явлений периэзофагита происходит укорочение пищевода, что делает невозможным свободное расположение фундопликационной манжеты ниже ножек диафрагмы, что может стать причиной развития рецидива ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса.
Описанная в 1957 г. J.L. Collis операция по удлинению пищевода была модифицирована M.B.Orringer и H.Sloan в 1977 г. и заключалась в дополнении удлинения пищевода фундопликацией по Ниссену (трансторакальный доступ). Современная лапароскопическая модификация операции Коллиса была предложена M.L. Terry в 2004 году – удлинение пищевода было дополнено парциальной резекцией дна желудка. Однако количество таких операций незначительно, послеоперационные результаты противоречивы и требуют дальнейшего изучения.
Модификацию фундопликации при укорочении пищевода успешно применяют в клинике А.Ф. Черноусова (20). Она заключается в формировании антирефлюксной манжетки вокруг смоделированной по диаметру пищевода (за счет кардиорафии) кардиальной части желудка. Других сообщений о её результативности в доступной литературе нет.