В этой главе сконцентрированы те области знаний об АБА, в которых получение новых доказательств поможет улучшить результаты диагностики и лечения пациентов.
Рост аневризмы и риск ее разрыва может быть лучше предсказан за счет создания специфической шкалы риска, включающей генетическое тестирование и исследование механических и метаболических свойств аорты. Потенциальный эффект применения статинов и ингибиторов АПФ на скорость роста АБА нуждается в подтверждении в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Исследования генома и молекулярной протеомики могут дать предпосылки к созданию нового терапевтического подхода к снижению скорости роста аневризмы и риска ее разрыва.
Несмотря на тот факт, что скрининговые программы уже доказали свою эффективность в снижении частоты разрывов АБА и экономическую выгоду, по- прежнему существует множество аспектов, требующих лучшей доказательной базы. Это и методики скрининга, какой все-таки диаметр измерять – внутренний или наружный, соотношение затраты-эффективность для различных интервалов скринига, тактика ведения больных с малыми аневризмами для снижения тревожности и сердечно-сосудистого риска. Нужно оценить размеры скрининга в различных подгруппах. По-прежнему нуждается в доказательствах ценность скрининга на АБА среди пожилых женщин-курильщиц. Скрининг может проводиться как в больницах, так и на дому с помощью визитов специалистов ультразвуковой диагностики с портативным оборудованием. Необходимо проведение исследований для оценки эффективности обеих стратегий. Существует нужда в понимании оптимальных безопасных и экономически выгодных интервалов скрининга.
Появление «быстрых» компьютерных томографов и новых алгоритмов анализа изображений предоставляет новые возможности для динамического контроля изображений АБА. На сегодняшний день диагностическая ценность динамической визуализации пока не доказана, но динамические изменения диаметра аорты должны приниматься во внимание при подборе и дизайне стент-графта. Необходимо понять ценность ЭКГ- синхронизированной КТ коронарных артерий в качестве предоперационного обследования.
Тактика ведения больных с АБА зависит от размера или диаметра аневризмы и всегда состоит в выборе оптимального соотношения рисков разрыва аневризмы и летального исхода в периоперационном периоде. По- прежнему сохраняется неопределенность в ведении малых аневризм в специфических подгруппах, таких как молодые больные, женщины, больные с ограниченным сроком жизни, что требует проведения дальнейших исследований.
На сегодняшний день существует недостаток в хорошо проведенных исследованиях, оценивающих результаты открытых операций при АБА, не проведено крупного исследования по минилапаротомии у этого контингента пациентов. Остается открытым вопрос о срочности проведения операции у больных с симптомными, но неразорвавшимися аневризмами. Необходимо выявить ту группу больных, у которых имеет смысл проводить предоперационную подготовку. Требуется также разработка лучших методик визуализации при инфекции протезов после открытого вмешательства.
Широкое применение эндопротезирования среди больных с разрывами АБА требует подтверждения в рандомизируемых контролируемых исследованиях. Необходимо проведение дальнейших исследований фенестрированных стент-графтов и графтов с боковыми браншами, техники «паралелльных графтов» и гибридных операций которые на предварительных этапах продемонстрировали свою эффективность в лечении АБА с поражением висцеральных артерий.
Появление возможности выполнения КТ-ангиографии в операционной может помочь в выявлении интраоперационных осложнений, которые на сегодняшний день могут не определяться с помощью однопроекционной ангиографии.
В настоящее время нельзя говорить о точности диагностики эндоликов, даже с помощью хорошо выполненной КТ. Необходимо создание новых технологических решений, способных повысить чувствительность методик визуализации эндоликов, к примеру, МРТ или дуплексное сканирование с контрастированием.
Послеоперационные протоколы наблюдения за пациентами после эндопротезирования могут быть оптимизированы за счет оценки эффективности различных методик визуализации, стратегий реинтервенций и частоты обследования. Для сохранения проксимальной фиксации эндопротеза очень важна оценка эффективности тактики уменьшения частоты поздних расширений шейки аневризмы после EVAR. Снижение риска отдаленных осложнений после эндопротезирования напрямую связано с прочностью стент-графта. С увеличением знаний о предикторах осложнений после EVAR появится все больше возможностей подбора лечения больного с учетом его уникальных особенностей, что, в свою очередь, улучшит прогноз.