У всех больных, подходящих или неподходящих для открытого вмешательства, следует иметь в виду возможность выполнения эндопротезирования. Опыт проведения EVAR в мире растет параллельно с появлением все новых модификаций стент-графтов, поэтому следует ожидать, что у все большего числа пациентов в будущем будут условия для проведения эндоваскулярного лечения. С другой стороны, нельзя забывать о том, что в России на сегодняшний день основным методом лечения аневризм брюшной аорты является открытое вмешательство – доля эндопротезирования в 2010 году составила всего 12,2% [3].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Тактика лечения больших инфраренальных аневризм.
Поэтому мы считаем, что подход к выбору вида операции должен быть следующим (рис.1). В случае, если у больного имеются все шансы перенести открытое вмешательство, или он анатомически не подходит для эндопротезирования, или в клинике нет возможности (в т.ч.финансовой)/опыта имплантации стент-графтов, или у него нет возможности регулярно проходить обследование в послеоперационном периоде, то такому пациенту следует предложить открытую операцию. Риск разрыва аневризмы диаметром 5,5–7,5 см, когда эффективная реконструкция может быть выполнена только с помощью индивидуально изготовленного эндографта, фенестрированного эндопротеза, составляет около 18 на 100 человек в год [86]. Все риски и преимущества должны быть обсуждены с больным. Выбор варианта вмешательства должен оставаться за пациентом. У больных с аневризмами еще большего диаметра, когда риск разрыва аневризмы еще выше, следует рассмотреть вариант срочного оперативного вмешательства. На сегодняшний день нет информации о риске разрыва симптомной аневризмы в процессе ожидания стент-графта, поэтому при отсутствии «под рукой» готового эндопротеза следует предложить открытое оперативное вмешательство.
Все большее внимание в литературе уделяется роли самого больного в принятии решения о методе лечения. Три британских исследования оценили предпочтения пациентов с малыми аневризмами в отношении будущих вмешательств [120, 121, 190]. В самом маленьком, основанном на телефонном опросе 100 больных, 84% предпочли процедуру EVAR. В более крупном исследовании, основанном на пациентах, участвующих в скрининговых программах, 46% высказались за эндопротезирование, 18% – за открытое вмешательство, а оставшаяся часть больных затруднилась ответить на вопрос [121]. Важной причиной, повлиявшей на решение подвергнуться открытой операции, стала невозможность регулярного наблюдения в отдаленном периоде [121], хотя в другом исследовании эта связь подтверждена не была [190]. В последней работе, где практически всем больным была предоставлена возможность наблюдения в отдаленном периоде, 90% опрошенных высказались за эндопротезирование и лечение в центрах с большим опытом проведения таких операций. С другой стороны, отдаленные результаты EVAR I, свидетельствующие о высокой частоте разрывов аневризм и эндографтов, могут побудить больного принять решение об открытом вмешательстве [119].
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Открытая операция при инфраренальных аневризмах аорты и/или аневризмах общей подвздошной артерии показана пациентам с хорошим или приемлемым хирургическим прогнозом (уровень доказательств B).
- Эндоваскулярная операция при инфраренальной аневризме аорты и/или общей подвздошной артерии является целесообразной у пациентов с высоким риском сердечно-легочных осложнений или сопутствующих заболеваний при открытых операциях (уровень доказательств С).
- Эндоваскулярное вмешательство при инфраренальной аневризме аорты и/или аневризме общей подвздошной артерии может быть рассмотрено у пациентов с низким или средним хирургическим риском (уровень доказательств С).
- При выборе варианта лечения АБА следует учитывать предпочтения больного (уровень доказательств С).
- Пациентам с большими аневризмами, требующими индивидуально изготовленного эндопротеза, рекомендуется предлагать открытую операцию (уровень доказательств С).