9. ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ ОБ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

9.1. Рандомизированные исследования по сравнению результатов оперативных вмешательств и выжидательной тактики у больных с малыми асимптомными аневризмами брюшной аорты

Очевидно, что больных с симптомными аневризмами любого размера необходимо оперировать.

Принятие решения об операции у больных с асимптомными АБА основывается на размере аневризмы и балансе риска разрыва аневризмы, с одной стороны, и риска оперативного вмешательства, с другой. Существует общепринятое мнение, что у очень маленьких аневризм диаметром от 3 до 3,9 см риск разрыва минимальный. Поэтому такие аневризмы подлежат динамическому наблюдению.

Тактика ведения аневризм диаметром от 4 до 5, 5 см, то есть так называемых малых аневризм, основывается на результатах двух крупных исследований (UKSAT-UK Small Aneurysm Trial, 2002 и ADAM, American Aneurysm Detection and Management study, 2002) [100, 133], а также небольших исследований, сравнивающих эндопротезирование малых аневризм с тактикой наблюдения за подобными больными (CAESAR [141] и PIVOTAL [142]). В последнее исследование включались пациенты с диаметром аорты 4,0–5,0 см. Во всех этих исследованиях в группах наблюдения больные подвергались оператив- ному лечению при быстром росте аневризмы – более 1см в год или появлении симптомов.

Отдельные данные первых двух крупных исследований обобщены в таблице 4. Тридцатидневная летальность (в Великобритании – 5,4%; в США – 2,1%) была сопоставима с аналогичными показателями, полученными в ходе других многоцентровых исследований. Эндопротезирование было использовано у 27 больных в хирургической группе в исследовании из Великобри- тании и всего лишь у 2 пациентов в исследовании из Департамента США по делам ветеранов.

В ходе проведенного в США исследования было выявлено, что при среднем времени наблюдения 4,9 лет ранняя операция не показала значительных преимуществ в снижении летальности, связанной с разрывом аневризмы или общего уровня смертности. Эти же выводы были получены в британском исследовании. Частота разрыва аневризмы в течение года была незначительной: 0,6% – в ADAM и 3,2% – в UKSAT. В ходе британского исследования разрыв аневризмы чаще встречался у женщин (ОШ 4,0; 95% ДИ 2,0–7,9, p<0,001), на его долю приходится 14% всех смертей среди женщин и 4,6% всех смертей среди мужчин (p<0,001). Размер аневризмы на момент рандомизации не влиял на риск разрыва в исследовании из Великобритании или на отдаленную летальность в обоих исследованиях, однако это может отражать ту оперативность, с которой выполнялось хирургическое вмешательство при достижении диаметра аневризм 5,5 см.

Результаты исследований UKSAT и ADAM были обобщены в недавнем Кохрановском обзоре, который показал, что аневризмы диаметром 4,0–5,5 см можно безопасно наблюдать (отношение рисков 1,11 (95% ДИ 0,91–1,34). Данные исследований Chichester и MASS подтверждают вышесказанное [16, 101].

В то же время, при внимательном рассмотрении ре- зультатов этих исследований, нельзя не заметить, что более 60% (!) больных из группы наблюдения в процессе наблюдения были подвергнуты оперативному лечению, втомчисле 81% больныхсразмерамианевризм 5,0–5,4 см в диаметре на момент включения их в американское исследование. Это, вкупе с информацией о среднем росте аневризмы по 5 мм в год, дает основания предполагать, что большинству пациентов с аневризмой диаметром 5 см в течение года или двух потребуется вмешательство. Вышеуказанный аргумент побудил российских экспертов снизить диаметр аорты, подлежащий оперативному лечению, до 5 см (у мужчин) и 4,5 см (у женщин), естественно, при отсутствии противопоказаний к тому или иному виду лечения. Подобные ранние вмешательства должны проводится исключительно в стационарах с минимальной оперативной летальностью. Напомним, что в оригинальных европейских рекомендациях 2011 года эти цифры были равны соответственно 5,5 см (у мужчин) и 5, 2 см (у женщин).

Нет рандомизированного исследования, где был бы определен размер супраренальной, интерренальной или торако-абдоминальной IV типа аневризмы аорты, при котором необходимо выполнять операцию для предотвращения разрыва. Из-за более высокого риска послеоперационной смерти, почечной недостаточности и дру- гих хирургических осложнений решением консенсуса было принято, что операцию при этих аневризмах сле- дует проводить, если их диаметр чуть больше диаметра инфраренальных аневризм аорты.