4. ДИАГНОСТИКА

При поступлении в стационар больного с подозрением на кишечную непроходимость в первую очередь проводят его осмотр, при котором оценивается состояние его кожного покрова, лица, рассчитывается индекс массы тела.

1. Термометрия, измерение пульса и артериального давления.
2. Аускультация, перкуссия и пальпация живота.
3. Пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно проводят вагинальное исследование.
4. Выведение содержимого из желудка зондом, предпочтительно толстым.
5. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор, определяется кислотно-основной состав крови.
6. Инструментальные исследования.

Обязательный диагностический минимум инструментальных исследований: ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости. Причина кишечной непроходимости может быть установлена при выполнении ректороманоскопии, ирригоскопии или колоноскопии. Кроме этого, в качестве предоперационного обследования онкологических больных показано проведение рентгенографии грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, при возможности - КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, гастродуоденоскопии.

1. 7. Осмотр женщин гинекологом.
   8. Осмотр терапевтом и анестезиологом.

Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости проводится со следующими заболеваниями и синдромами:

• Перфорация полого органа.
• Острый аппендицит.
• Острый холецистит.
• Острый панкреатит.
• Острое нарушение мезентериального кровообращения.
• Асцит.
• Перитонит.
• Спонтанный бактериальный перитонит.
• Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе).
• Почечная колика.
• Мегаколон.

Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков острой кишечной непроходимости является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, а также выявление осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства [29] (СР D).

При выявлении странгуляционной непроходимости показано неотложное хирургическое лечение. Исключение составляют пациенты, с признаками полиорганных дисфункций, нестабильной гемодинамикой, дыхательными расстройствами (ASA 4-5). Данной группе пациентов показано проведение интенсивной предоперационной подготовки в условиях палаты интенсивной терапии.

Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен превышать 2-х часов. В случаях, когда в течении этого времени не удаётся исключить острую кишечную непроходимость и отсутствуют показания к экстренной операции, пациент госпитализируется в хирургический стационар, где лечебно-диагностические мероприятия должны быть продолжены [17] (СР D).

Диагностические критерии.

Диагностические критерии кишечной непроходимости опухолевого генеза основываются, прежде всего, на оценке жалоб больного, клиническом осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища у женщин, эндоскопическом, рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования.

• Клинические проявления: наиболее характерными симптомами являются схваткообразные боли в животе высокой интенсивности, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов, тошнота, рвота.
• Рентгенологический метод: основной специальный метод исследования при подозрении на кишечную непроходимость:

1. Обзорная полипозиционная рентгенография органов брюшной полости позволяет поставить диагноз острой кишечной непроходимости, опираясь на следующие специфические признаки:

• определение газа и уровней жидкости в расширенных петлях кишок (чаши Клойбера);
• поперечная исчерченность кишки.

2. Ирригоскопия (может быть выполнена после УЗИ и эндоскопических исследований) позволяет выявить специфические рентгенологические признаки непроходимости опухолевой природы:

• дефект наполнения в толстой кишке;
• циркулярный дефект наполнения на уровне стенозирующей просвет кишки опухоли, проксимальнее которой поступление контрастного вещества не происходит.

3. Пассаж бариевой взвеси по ЖКТ при кишечной непроходимости опухолевой этиологии затягивает время принятия решения, может быть неэффективным методом исследования.

Для подтверждения диагноза острой кишечной непроходимости и уточнения локализации препятствия, исключения псевдообструкции, необходимо выполнять рентгено- контрастные исследования (ирригография) [11, 26, 43].

Применение ирригографии имеет ограничения, связанные с невозможностью выполнения исследования у «лежачих» больных и у пациентов с нарушенной функцией держания анального сфинктера. Кроме того, это исследование не позволяет оценить состояние приводящего отдела кишки, степень первичного опухолевого поражения, и наличие отдалённых метастазов. Оно сопряжено с риском диастатической перфорации супрастенотического отдела толстой кишки при декомпенсированной кишечной непроходимости.

4. Компьютерная томография.

Компьютерная томография способна подтвердить диагноз острой кишечной непроходимости более чем в 90% случаев, позволяет определить точную локализацию и распространённость опухоли, выявить отдалённые метастазы.

Компьютерная томография предоставляет дополнительную информацию о локализации и распространённости первичной опухоли, наличии отдалённых метастазов, позволяет отказаться от выполнения ирригоскопии. КТ должна применяться во всех случаях, когда есть такая возможность [19, 30] (УД3, СР D).

• Эндоскопический метод: ректороманоскопия, колоноскопия позволяют верифицировать диагноз новообразования прямой или ободочной кишки, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли.