Эндометриоз (МКБ-10/N80)
Определение. Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [66].
Этиология и патогенез. В основе развития эндометриоза лежит иммуновоспалительная реакции тканей в ответ на выживание и рост эндометриоидных клеток в условиях гиперэстрогении, что сопровождается чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов, простагландинов и приводит к формированию болевого синдрома, бесплодия и невынашивания беременности. Факторами, способствующими развитию эндометриоза, являются: ухудшение экологии, снижение иммунитета, стресс, алкоголь, ранние, обильные и длительные менструации, обструктивные пороки развития, внутриматочные спирали, спонтанные и искусственные аборты [67].
Эпидемиология. Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, проводимой в целях уточнения причины бесплодия, составляет от 20% до 50% [68].
Диагностика
Диагноз эндометриоза может быть установлен только при лапароскопии с патоморфологическим исследованием удаленной ткани [69].
Комментарий:
классификация, клиническая симптоматика, диагностика и лечение эндометриоза представлены в клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.
Лечение
Последовательность этапов лечения у женщин с бесплодием определяется клинической симптоматикой и стадией заболевания.
Хирургическое лечение [70]:
Эндоскопическая диагностика, хирургическое вмешательство с деструкцией или удалением пораженной ткани и максимальным сохранением яичниковой ткани.
Удаление эндометриомы повышает шансы наступления беременности.
При проведении повторных операций на яичнике при эндометриомах у женщины с бесплодием необходимо оценить риск и пользу предполагаемого вмешательства.
Комментарий:
проведение повторных операций, направленных на восстановление естественной фертильности, при отсутствии показаний неоправданно затягивает применение программ ВРТ [67].
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия эндометриоза прогестагенами и аГнРГ рекомендуется только для лечения болевого синдрома при эндометриозе [67] .
Медикаментозная терапия у женщин с эндометриозом 1-2 стадии при сохраненной проходимости маточных труб и фертильной сперме партнера не увеличивает шансы наступления беременности [71].
Комментарии:
период ожидания наступления беременности после хирургического вмешательства должен составлять не более 6 месяцев;
при отсутствии беременности в течение 6 месяцев целесообразно предложить программы ВРТ [67].
Программы ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа [72].
Медикаментозная терапия аГнРГ в течение 3-6 месяцев при распространенном инфильтративном эндометриозе улучшает частоту наступления беременности перед применением ВРТ [67].
У женщин с бесплодием и эндометриомой рекомендуется провести мероприятия, направленные на верификацию диагноза для решения вопроса о необходимости хирургического лечения или возможности проведения ВРТ [67].
Различия в эффективности протоколов с аГнРГ и антагонистов ГнРГ (антГнРГ) в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны [67].
Преимуществом может обладать супердлинный протокол с аГнРГ при инфильтративном, распространенном эндометриозе [67].
При аденомиозе 1-2 стадии распространения не требуется дополнительного лечения перед применением ВРТ. При аденомиозе 3-4 стадии распространения назначение аГнРГ в течение 3-4 месяцев увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ.
При распространенных формах аденомиоза оперативное лечение показано только при наличии узловой формы [67].
Комментарии:
частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3–4-й стадии не превышает 10–15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий имплантации в связи с выраженными нарушениями рецептивности эндометрия;
необходимо информировать женщину о низкой вероятности наступления беременности и возможности реализации репродуктивной функции с использованием «суррогатного» материнства [73].