Гипербилирубинемия, обусловленная избыточным гемолизом эритроцитов.
Повышенное образование билирубина вследствие гемолиза эритроцитов может быть обусловлено иммунным конфликтом между эритроцитами матери и плода, наследственными нарушениями структуры или функции эритроцитов, гемоглобинопатиями, ятрогенными факторами (лекарственный гемолиз - высокие дозы викасола), рядом инфекционных заболеваний (врожденные инфекции – цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис; неонатальный сепсис)/
Наиболее опасной, с точки зрения развития билирубиновой энцефалопатии, причиной гипербилирубинемии является гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).
Клинические формы ГБН подробно описаны в соответствующем протоколе.
Лабораторные критерии ГБН
- концентрация билирубина в пуповинной крови (в момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по Rh и во всех случаях AB0-несовместимости ≤ 51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;
- концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях – на нижней границе нормы, в тяжелых – существенно снижена;
- почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час;
- максимальная концентрация общего билирубина на 3–4 сутки в периферической или венозной крови у доношенных новорожденных; при отечной и желтушной формах она существенно выше 256 мкмоль/л;
- общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции,
- относительная доля прямой фракции (при условии отсутствия холестатических осложнений) составляет менее 20%,
- снижение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в периферической и венозной крови в течение 1 недели жизни.
Для наследственных гемолитических желтух (обусловленная дефицитом Г-6-Ф- ДГГ, серповидно-клеточная анемия, наследственный микросфероцитоз и др.) характерно отсроченное (после 24 ч жизни), появление признаков гемолиза, а также изменение формы и размеров эритроцитов при морфологическом исследовании мазка крови, нарушение их осмотической стойкости .
Несмотря на отличия в патогенезе, сходными клиническими и лабораторными признаками сопровождаются гипербилирубинемии, обусловленные полицетемией/повышенной вязкостью крови, а также повышенным экстравазальным образованием билирубина (при множественных и обширных экхимозах, больших кефалогематомах и др.).
Гипербилирубинемия, обусловленная нарушением конъюгации билирубина (конъюгационные желтухи).
Конъюгационные желтухи обусловлены преимущественным нарушением конъюгации билирубина в гепатоцитах. К ним относятся желтухи связанные с исключительно грудным вскармливанием (при гипогалактии) и особенностями состава грудного молока (семейной транзиторной гипербилирубинемии Ариаса–Люцея–Дрискола) (при нормальном уровне лактации); желтухи, обусловленные диабетической фетопатией и врожденным гипотиреозом. Выраженные нарушения конъюгации билирубина отмечаются при ряде наследственных заболеваний: синдроме Криглера–Найяра 1-го и 2-го типов, синдроме Жильбера и др.
Конъюгационные желтухи характеризуются следующими признаками:
Динамика желтухи:
- появляется не ранее 24 часов после рождения;
- продолжает нарастать или остается выраженной после 4 суток жизни;
- сохраняется более 10 дней жизни.
Особенности клинической картины:
- кожные покровы имеют оранжевый оттенок;
- пальпаторные размеры печени и селезенки не увеличены;
- кал и моча обычной окраски.
Лабораторные критерии:
- концентрация билирубина в пуповинной крови (в момент рождения) – менее 51 мкмоль;
- концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме;
- почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 6,8 мкмоль/л/час;
- максимальная концентрация общего билирубина на 3–4 сутки в периферической или венозной крови у доношенных детей > 255 мкмоль/л,
- общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;
- относительная доля прямой фракции составляет менее 20%;
Гипербилирубинемия, обусловленная повышением кишечной реабсорбции чаще всего наблюдается при высокой кишечной непроходимости.
Клиническая картина зависит от причины кишечной непроходимости (атрезия 12-ти перстной кишки, пилоростеноз, обструкция кишечника объемным образованием и т.п.), а также, нередко, сопутствующими симптомами обезвоживания и гипогликемии.
Лабораторные критерии сходны с критериями конъюгационной желтухи.
Непрямая гипербилирубинемия смешанного генеза чаще всего является ранним клиническим проявлением врожденной или перинатальной инфекции. Клиническая картина и лабораторные признаки являются составной частью симптомокомплекса TORCHES или сепсиса.
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху:
- Уточнение срока появления желтухи
- Физикальный осмотр (степень распространенности желтухи, размеры печени и селезенки, цвет стула и мочи)
- Группа крови и Rh-фактор, реакция Кумбса
- Клинический анализ крови (Hb, ретикулоциты, особенности лейкоцитарной формулы крови и др.)
- Биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, другое – по показаниям)
- УЗИ органов брюшной полости.