(Код по МКБ-10 – Р57)
Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии (БЭ) или ядерной желтухи. При использовании современных перинатальных технологий БЭ является предотвратимым состоянием (Уровень доказательности – D) [70].
Согласно литературным данным, накопленным в эру, предшествующую внедрению современных протоколов профилактики и лечения патологической гипербилирубинемии, билирубиновая энцефалопатия (БЭ) у доношенных новорожденных развивается в случаях превышения концентрации общего билирубина сыворотки крови порога в 342 мкмоль/л с выраженными индивидуальными различиями концентраций (от 342 до 684 мкмоль/л), при которых происходит метаболическое поражение головного мозга (Уровень доказательности – B) [71, 72, 73, 74].
В последние два деятилетия частота билирубиновой энцефалопатии в различных странах мира находится в диапазоне 0.4/100, 000 до 2.7/100,000 [75] B.
Вероятность развития билирубиновой энцефалопатии при патологической гипербилирубинемии повышается на фоне следующих факторов риска (B):
- недоношенность или морфо-функциональная незрелость организма ребенка (Уровень доказательности – B) [ 41, 74, 75, 76, 77]
- тяжелая врожденная и неонатальная инфекция (сепсис, менингит) (Уровень доказательности – B) [51, 52, 53, 54]
- гемолитическая болезнь новорожденого (Уровень доказательности – B) [23, 24, 25, 25, 26,27 ]
- дефицит Г-6-ФДГ (Уровень доказательности – C) [80]
- гипоальбуминемия (концентрация сывороточного альбумина менее 25 г/л) (Уровень доказательности – C) [79].
- выраженный метаболический ацидоз (pH артериальной крови менее 7,15 более 1 часа) (Уровень доказательности – C) [79]
- тяжелая асфиксия новорожденного (оценка по Апгар менее 4 баллов), артериальная гипотензия, апноэ, потребность в ИВЛ (Уровень доказательности – C) [79]
- гипотермия (ректальная температура менее 35 (С) (Уровень доказательности – C) [78]
- обширная травма мягких тканей в родах, массивные кефалогематомы, перивентрикулярные, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния (Уровень доказательности – C) [20, 34, 35]
- синдром полицитемии (Уровень доказательности – B) [42, 43, 44, 45, 46 , 47, 49, 50, 64]
- задержка отхождения мекония (Уровень доказательности – C) [78]
- мужской пол (Уровень доказательности – C) [32, 33]
Следует помнить, что ряд препаратов (в первую очередь антибиотиков), используемых в практике врача неонатолога могут вытеснять билирубин из связи с альбумином. Так, коэффициент вытеснения для цефазолина (антибитик, цефалоспорин 1- го поколения) составляет 1.17, для цефметазола (цефалоспорин 2-го поколения) – 2.0 , а для цефтриаксона (цефалоспорин 3-го поколения пролонгированного действия ) – 3.0 (Уровень доказательности – C) [8].
У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении.
У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л) (Уровень доказательности – B) [76,82, 83, 84, 85, 86, 87].
Несмотря на попытки разработки и внедрения лабораторных методов, прогнозирования индивидуальной чувствительности мозга к билирубину, в повседневной неонатологической практике при определении риска развития БЭ ориентируются на минимальные пороговые концентрации билирубина в сыворотке крови, при которых в прошлом регистрировались случаи развития ядерной желтухи. [71 73 75, 76, 82, 83, 85]. В течении билирубиновой энцефалопатии можно условно выделить 4 фазы [85]:
I.Нарастание признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно- рефлекторной деятельности – апное, апатия, вялость, сонливость, плохо сосут, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, “блуждающий взгляд”. При неблагоприятном течении гемолитической болезни новорожденного эти признаки в большинстве случаев появлялись на 4 день жизни и, в случаях экстренного проведения ОЗПК, носили обратимый характер (Уровень доказательности – A) [13, 86].
II.Спастическая. При неэффективном лечении появляются классические признаки ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, “негнущимися” конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры; судороги, симптом заходящего солнца. Эта фаза имеет продолжительность от нескольких дней до нескольких недель; поражение ЦНС носит необратимый характер.
III. Фаза ложного неврологического благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2-3 месяц жизни);
IY.Период формирования клинической картины неврологических осложнений (после 3-5 месяца жизни): параличи, парезы, атетоз, хореоатетоз, глухота, ДЦП, задержка психического развития, дизартрия (Уровень доказательности – B) [32, 37, 41, 46, 88].
Первые две фазы заболевания являются признаком острого метаболического поражения ЦНС и обозначаются термином острая билирубиновая энцефалопатия (ОБМ). Отдаленные неврологические нарушения, вызванные нейротоксическим действием билирубина (4 фаза), обозначаются термином хроническая билирубиновая энцефалопати (ХБЭ) [13, 89, 90].